Matériel de base: Ophtalmoscope direct, Lumière focalisée, Lentille asphérique, Echelles visuelles, un tonomètre de Schiotz, proparacaïne (anesthésique topique), fluorescéine, mydriatique.

Matériel complémentaire:

Inspection générale

à l'aide d'une lumière focalisée; de face : état des paupières, des conjonctives, de l’iris, de la pupille, de la transparence cornéenne.
de profil : on regarde la profondeur de la chambre antérieure (normalement, 2 mm d’épaisseur entre cornée et iris).

Inspection générale

Mesure de l'acuité visuelle

Elle consiste en son appréciation subjective d’abord en monoculaire puis en binoculaire. La mesure des faits, de loin (à plus de 5 mètres, considéré comme l’infini pour l’ophtalmologiste) et de près (à 33 cm environ).

De loin, la mesure se chiffre en dixièmes : de 10/10 (même 12 à 14 à l’adolescence) jusqu’à 1/10, 1/20 ou même 1/40 selon les échelles utilisées. Une acuité visuelle de 10/10 correspond à son pouvoir séparateur de l’oeil de deux points espacés d’une minute d’angle. En-dessous de 1/40, on demande de compter les doigts du médecin ; en-dessous encore, on demande s’il voit bouger la main, puis le dernier stade consiste à montrer une lumière (si le sujet ne la voit pas, sa situation est presque toujours irrémédiable : c’est la cécité). On utilise l’échelle de lettres de Monoyer le plus souvent. Pour les illettrés, on utilise des E, des dessins, des anneaux brisés ...
De près, on utilise à 50 cm ou 33 cm le test de Parinaud gradué de 1,5 ou 2 (petites lettres) à 14 ou 20 (grosses lettres).
Mnémotechnique : une bonne acuité visuelle, c’est 10/10 Parianud 1,5. (Les caractères les plus petits sont Parinaud 2 ou 1,5. On dit "P2" ou "P1,5").

Echelles visuelles (échelle des lettres de Snellen, échelle de chiffres, E test, anneau de Landolt, pictogrammes pour enfants)

Mesure de l'acuité visuelle

Chez les enfants qui ne connaissent pas les lettres, on les remplace par des dessins.
Chez les personnes qui ne parlent pas français, il est parfois plus facile de remplacer les lettres et les mots par des suites de chiffres.
Chez les adultes qui ne savent pas lire et chez certains enfants, il y a aussi la méthode des "E". Les textes de lecture sont composés de "E" dont les dents sont dirigées dans l'une des quatre directions suivantes : vers le haut; le bas, la droite ou la gauche. On donne au sujet un grand "E" en plastique. Quand on lui montre un caractère, il doit orienter le "E" qu'il a dans la main dans le même sens, pour prouver qu'il le voit bien. Pour éviter les erreurs il faut bien expliquer cet exercice avant de le commencer.

Etude de la réfraction

C’est la première cause de troubles de l’acuité visuelle (" ce qui est corrigeable par des lunettes "). C’est la première chose à vérifier face à un sujet qui consulte pour une baisse d’acuité visuelle progressive.
Dépistage :
On utilise le trou sténopéique : on lit avec un carton percé d‘un petit trou. Si le sujet présente un trouble de la réfraction, son acuité sera forcément meilleure au travers du petit trou.
Mesure :
subjective : verres correcteurs de puissance croissante jusqu’à obtenir 10/10. C’est la méthode utilisée en pratique courante.
objective :
mesure d’astigmatisme avec l’astigomètre de Javal qui mesure le rayon de courbure antérieur de la cornée.
skiascopie : après dilatation pupillaire, on compare le déplacement du reflet pupillaire au travers des verres correcteurs de puissance croissante. Méthode à utiliser pour .les nouveaux-nés, illettrés, débiles, ou sujets qui accommodent (ceux qui " forcent " sur les yeux).

Examen des pupilles

Examen de la motilité et de l'alignement des yeux

Motilité

9 directions possibles au regard, dont 6 dites cardinales Examen clinique : faire bouger les yeux dans toutes les directions.
Test au verre rouge.
Test de Hess Lancaster : pour reconnaître devant une diplopie le type de paralysie oculomotrice (III, IV ou VI).

Motilité

Alignement des yeux

Test de l'écran: déterminer si le patient a les yeux bien alignés: éliminer un strabisme. On fait fixer un point à distance. La cible peut être un interrupteur, une lettre, etc. On observe d'abord les réflexions de la lumière dans la cornée du patient à faible (40 cm) et grande distance (5 m). Puis on couvre un oeil et on regarde ce qui se passe avec l'œil non couvert. Si le patient présente un mouvement de son oeil non recouvert, ceci indique que cet œil ne fixait pas l'objet. Si l'œil passe de l'extérieur vers l'intérieur, il est en exotropie (déviation vers l'extérieur) alors que s'il passe de l'intérieur vers l'extérieur, il est en ésotropie (déviation vers l'intérieur). Il peut y avoir des mouvements verticaux, si l'œil est en hypo ou hypertropie. On répète la même chose avec l'autre oeil. Ce test est particulièrement utile dans les cas de paralysie oculomotrice légère ou dans les cas de strabisme. Chez les patients peu coopératifs, on peut toujours se fier aux reflets lumineux cornéens.

Votre main ou un cache.

Alignement des yeux

Examen du champ visuel

Dépistage :
Le champ visuel par confrontation avec celui de l’opérateur " au doigt " n’est qu’un débrouillage. Utilisé en neurologie, pas assez précis en Ophtalmologie où les scotomes sont souvent petits.
On mesure grâce à des relevés :
* champ visuel central " juxta maculaire " des 10° centraux, on utilise alors le carton d’Amsler . Ceci est bien pour trouver les scotomes centraux.
* les tests plans : campimétries : c’est le test de Friedmann pour les 30° centraux pour le diagnostic précoce du glaucome à angle ouvert.
* les coupoles périmétriques : le champ visuel de Goldmann (utilisé en neurologie, pour les quadranopsies ou les hémianopsies surtout) ou mieux, les relevés périmétriques informatisés (90° périphériques) de plus en plus utilisés car très précis et comparables.

Vos mains et vos doigts !

Une méthode plus sensible consiste à, dans la même position, présenter vos deux mains de part et d'autre de la ligne verticale soit en supérieur ou en inférieur du point de fixation. À ce moment, on demande au patient s'il voit aussi bien une main par rapport à l'autre. Dans les hémianopsies partielles, le patient pourrait peut-être apercevoir vos doigts mais pourrait vous dire qu'il voit moins bien une main par rapport à l'autre. Ceci est aussi beaucoup plus rapide puisqu'on le fait les deux mains en supérieur, puis les deux mains en inférieur.

Test du champ visuel

Examen du champ visuel par confrontation: vous devez vous placer devant le patient à 1mètre. Si on vérifie l'oeil droit, le patient doit couvrir son oeil gauche; l'examinateur doit fermer son oeil droit. On demande au patient de bien fixer notre nez et, environ à mi-distance entre le patient et vous-même, vous pourrez demander combien de doigts le patient voit en périphérie. Faites des mouvements rapides, mettez vos deux mains de chaque côté, de façon à ce que le patient ne sache pas de quel côté vous allez tester son champ de vision. En général, on teste les 4 quadrants soit les quadrants supérieur, temporal et nasal, et inférieur, temporal et nasal. En général, on se tient loin des lignes verticales et horizontales étant donné que, dans les cas de problèmes neurologiques, ceci pourrait causer une certaine confusion dans l'interprétation.

Examen neurologique

L'examen comprend bien sûr l'examen des pupilles, de la motilité oculaire et des champs visuels. On veut aussi examiner le trijumeau en testant la sensibilité au niveau du front et de la joue. L'examen du nerf VII est également important: on vérifie la fermeture des paupières, la sensibilité cornéenne à l'aide d'un coton effilé;

Examen neurologique

Examen des paupières et des voies lacrymales

Paupières

Batonnet de verre, rétracteur à paupières,

voies lacrymales

Test de Schirmer, test de stabilité des larmes à la lampe à fente, test au rose bengale, test de drainage à la fluoroscéine,

Examen des conjonctives

inspection directe et apres éversion de la paupière, test à la Fluorescéine, test au rose-bengale;

Filtre bleu-cobalt; nécessaire à éversion;

Examen des conjonctives

Examen des cornées

inspection directe à la lumière focalisée, à l'ophtalmoscope, test à la Fluorescéine, test au Rose-bengale; On utilise l'ophtalmoscope direct dont on place la lentille à + 10. On cherche ainsi la présence d'une opacification ou d'un infiltrat (ulcère). De plus, pour mettre en évidence une érosion cornéenne, on fait le test à la fluorescéine.
Test à la Fluorescéine: Après avoir mis de la fluorescéine dans l'oeil, on ajuste la roulette de dioptries à + 10. Ceci correspond à 10 en vert ou en noir. Le moins (-) apparaît habituellement en rouge. Avec une dioptrie de +10, on peut s'avancer jusqu'à environ 10 cm du patient. Nous utilisons à ce moment le filtre bleu sur la roulette devant l'ophtalmoscope et nous nous approchons jusqu'à ce que les détails de la cornée soient bien distincts et on observe à ce moment le patron de la fluorescéine. Penser à examiner aussi la sensibilité cornéenne avec un écouvillon de coton;

Lumière Focalisée, Loupe, Ophtalmoscope, Filtre bleu-cobalt

Examen des cornées

Inspection de l'iris, du cristallin et de la chambre antérieure

Iris

Cristallin

Rétro-illumination du cristallin (ou test de Bruckner): on examine le cristallin à la lumière focalisée ou à l'ophtalmoscope avec la lentille à +10 et on observe le reflet rouge. Il faut se placer à environ 1m du patient. On cherche ainsi une opacification de ce dernier (cataracte) ou un déplacement (sub-luxation).

Lumière focalisée: faire une illumination directe: réflexion rouge si le cristallin est transparent; puis une illumination latérale avec la lumière focalisée placée le plus prés possible de l'œil et une loupe de + 14 dioptries; Lampe à Fente;

Cristallin

Chambre antérieure

Deux éléments doivent etre connus: la transparence et la profondeur. La profondeur peut être estimée en utilisant un éclairage latéral, de côté: quand la chambre est peu profonde, on observe une ombre médiale de l'iris; on peut ainsi déterminer quels individus sont à risque de développer un glaucome aigu;
Ophtalmoscopie: on utilise la lumière blanche avec le grand champ. On place l'ophtalmoscope à +10, on s'approche graduellement du patient jusqu'à ce qu'on observe clairement les détails de l'iris. À ce moment, on se concentre sur la pupille. Normalement, on observe un reflet rosé: la lumière qui est allée jusqu'à la rétine est réfléchie jusqu'à nous. Si le patient a une cataracte, le cristallin aura des zones plus sombres, ou même noires s'il s'agit d'une cataracte dense. Il est préferable de dilater le patient pour faire cet examen.

la dilatation mydriatique est contre-indiquée quand la chambre est peu profonde: risque de déclencher un GAFA;

Corps ou cellules flottantes dans l'humeur aqueuse ?

Chambre antérieure

Mesure de la pression intraoculaire

On la mesure avec le tonomètre de Schiotz ou le tonomètre de Goldmann.

Un tonomètre de Schiotz, un appareil de Goldmann ou un Tonopen

Mesure de la pression intraoculaire

C’est la pression qui règne dans la chambre antérieure de l’oeil
dépistage par appréciation de la tension bidigitale : le sujet ferme les yeux, regarde en bas, et le médecin appuie avec ses 2 doigts (l’un enfonce très légèrement l’œil dans l’orbite, l’autre appuie sur l’œil). Ceci est utile pour dépister le glaucome aigu, la consistance est dure comme une " balle de billard ou un bille de bois " alors que normalement, il a la consistance d’une " balle de tennis usagée ".
mesure précise : le tonomètre par aplanation (soit avec contact soit sans contact à air) : cet appareil est précis, mesurant la pression au milimètre de mercure près. La PIO normale : 10 à 20 mg Hg. (Tombe en QCM) Si la pression est supérieure à 20 mm Hg, il y a risque de glaucome chronique à angle ouvert.

Le Fond d'œil

Soit à l'Ophtalmoscope soit au verre à 3 miroirs de Goldmann (qui permet un diagnostic à un stade tres précoce) soit aussi par angiographie

ophtalmoscope : examen de débrouillage, souvent réalisé en urgence pour un dépistage. Pour le pôle postérieur de l’oeil (papille, macula, rétine, vaisseaux). Mais il est difficilement réalisable si les pupilles ne sont pas dilatées chez un sujet non coopérant (malade agité). Il permet en urgence la recherche d’oedème papillaire avant la ponction lombaire pour dépister une HTIC, le dépistage de rétinopathies diabétiques ou hypertensives avancées.
examen précis : verre à 3 miroirs de Goldmann. Ce verre grossissant, sorte de loupe, qu’on pose sur l’œil du malade (après instillation de quelques gouttes d’anesthésique de contact) permet de voir la rétine grossie et en totalité (périphérique, équatoriale, centrale). Cet examen est indispensable pour rechercher les atteintes vasculaires aux stades précoces (HTA, diabète, maculopathie) ou la recherche de lésions de fragilité rétinienne ou de déhiscences de la rétine périphérique exposant au décollement de rétine.

Ophtalmoscopie directe ou indirecte: On place la roulette de dioptrie à zéro, on utilise le petit champ si la pupille n'est pas dilatée et le grand ou le moyen champ si la pupille est dilatée. Cependant, plus le champ est grand, plus le patient aura un inconfort. Dans certains cas, même sur la pupille dilatée, il est préférable d'utiliser le petit champ: chez le patient très photophobe par exemple.
On approche ensuite de l'oeil en se dirigeant vers la pupille avec un angle d'environ 15° par rapport à l'axe visuel, de façon à aller le plus rapidement possible au niveau de la papille. Dès qu'on observe un détail au niveau du fond d'oeil, on ajuste la dioptrie de façon à ce que les détails soient le plus clairs possibles. On se dirige vers la papille. Comme la papille n'a pas de photorécepteurs, sa visualisation ne cause pas de contraction de l'iris et de diminution de la vision du fond d'oeil. Avec le temps, l'oeil va tranquillement s'habituer à cette luminosité importante et les photorécepteurs seront "bleachés" de sorte qu'ils ne causeront pas une contraction aussi importante de la pupille lorsqu'on examinera la rétine.

Il existe 4 différents contrôles sur l'ophtalmoscope.                                                                                                                                                                                                      * Intensité lumineuse.
* Grande roulette qui permet de corriger l'erreur dioptrique du patient et la vôtre.
* Glissière où on peut choisir une couleur cyan, un blanc très blanc, un blanc plus gris.                                                                                                                                          * Le cyan permet de voir tout ce qui est rouge plus noir, de sorte que les vaisseaux et les hémorragies sont plus contrastés. Cependant, en général, ceci n'est pas nécessaire. Le blanc grisâtre, en général, n'est pas utilisé. Ceci pourrait être utilisé dans les cas où le patient est très photophobe et tolère mal la lumière.
Roulette devant l'ophtalmoscope. Ceci permet de choisir, un petit, un moyen ou un grand champ de vision. En général, si le patient n'est pas dilaté, on utilisera le plus petit champ; si le patient a une pupille dilatée, on pourra utiliser le grand. Cependant, le patient sera assez ébloui de sorte que, la plupart du temps, on utilise le petit ou le moyen champ même si la pupille est dilatée. Sur ce contrôle, on a aussi une cible qui, en général, ne sert à rien. On trouve aussi une fente (qui ne sert à rien!) et on a un filtre bleu qui nous permettra de faire l'observation de la fluorescéine sur la cornée.

Le Fond d'œil

Pour vous diriger rapidement vers la papille, suivez les vaisseaux. Les vaisseaux font des angles aigus lors d'embranchement: ceci donne l'impression d'une flèche. Il s'agit simplement de suivre les flèches pour remonter rapidement au niveau de la papille! On observe alors cette dernière. On détermine son excavation physiologique, s'il y a un oedème de la papille, s'il y a des croissants ou autres anomalies. On évalue ensuite les vaisseaux. On les suit en nasal supérieur, puis en nasal inférieur et, par la suite, en temporal supérieur et inférieur. On s'assure qu'il n'y a pas d'artériosclérose, contraction ou dilatation des vaisseaux . On observe aussi la rétine adjacente afin de chercher des hémorragies, exudats durs ou mous. À la toute fin, on demande au patient de fixer la lumière: ceci permet d'observer la macula. On aura une contraction transitoire de la pupille. Après quelques secondes, la pupille va tranquillement se relâcher et il sera plus facile d'examiner la macula.

Examen à la lampe à fente

Pour examiner les yeux, l'ophtalmologiste utilise un microscope, installé sur la table d'examen.
Avec ce système on peut faire varier la forme, l'intensité et la couleur de l'éclairage, ainsi que le grossissement auquel on observe les yeux.
L'extérieur de l'œil
les paupières ;
la conjonctive qui recouvre le blanc de l'œil ;
la sclère (blanche sous la conjonctive) ;
la cornée. Elle est transparente et au centre. C'est à travers elle que l'on voit l'iris, qui donne la couleur à nos yeux ;
les petits vaisseaux sanguins de la surface des yeux.
Si on veut s'assurer que la cornée est intacte, on instille un collyre fluorescent qui est jaune quand on l'éclaire avec une lumière bleue. Quand la surface de la cornée est abîmée, les zones anormales apparaissent en jaune très prononcé.
L'intérieur de l'œil
la chambre antérieure de l'œil, située entre la cornée et l'iris et remplie de liquide normalement transparent : l'humeur aqueuse ;
l'iris (bleu, marron, vert ?), et la pupille au centre ;
le cristallin, à la recherche par exemple d'une cataracte ;
le fond d'œil,
La lumière peut être éblouissante et gênante pour la personne examinée. Parfois même elle ressent, juste après l'examen, comme un "trou noir" visuel, puis une succession d'images colorées. Il suffit d'attendre que les cellules visuelles "récupèrent" pour que ces sensations désagréables disparaissent.

Vision des couleurs

Dépistage : test de confusion d‘Ishiara (école, armée, médecine scolaire).
Test de classement pour voir précisément le trouble : les troubles de la vision des couleurs se nomment les dyschromatopsies :
congénitales : surtout le daltonisme qui touche 8 % de la population masculine française lié à l’ X (saute une génération).
acquises : parfois le témoin de pathologie oculaire débutante : en cas d’atteinte de la macula, la dyschromatopsie concerne plutôt le bleu jaune, en cas d’atteinte du nerf optique, elle concerne plutôt le rouge vert (ex. névrite optique aiguë).

Examen

Autre examens

Radiographies du crâne: 3 sont de pratique courante en ophtalmologie :
Blondeau (dégage bien les deux orbites de l’ombre des rochers)
Crâne de profil (plaque contre le côté malade)
Radios centrées sur les orbites et dans les 4 positions du regard (en haut, en bas, à droite, à gauche)
Incidences spéciales : centrées sur le plancher orbitaire (fracture) sur les canaux optiques (gliome du nerf optique)
Toutes ces radios permettent de découvrir des calcifications intra-oculaires (rarissimes), des corps étrangers intra-oculaires (radio-opaques), des fractures du plancher de l’orbite (y penser souvent, surtout la blow-out chez l’enfant).

Echographie
Echo A (TM) : mesure de la longueur axiale de l’oeil (de l’apex cornéen au pôle postérieur, normalement : 22 à 23 mm). Intérêt pour les calculs de puissance de cristallins artificiels
Echo B bidimensionnelle : pour l’observation du segment postérieur de l’oeil quand la transparence n’existe plus (cataracte, hémorragie dans le vitré, ...) On peut ainsi découvrir des décollements de rétine, des tumeurs endo-oculaires, des corps étrangers.
Scanner
Précision équivalente à celle de l’écho B. Permet en plus l’étude de l’orbite et des nerfs optiques (exophtalmie). Utile pour certaines fractures (TDM cronale pour une fracture du plancher). Très utile pour les CEIO lorsque le FO ne permet pas de le localiser, que la radio n’est pas parlante.
IRM
Même remarque que pour le Scanner. Encore plus précis pour les tumeurs endo-oculaires ou surtout orbitaires . Attention : contre-indication formelle en cas de suspicion de CEIO.

angiographie à la fluorescéine : injection dans le pli du coude puis on prend une photo en lumière bleue fluorescente et on tire des clichés, ce qui permet une analyse fine des anomalies vasculaires et des zones d’ischémie ou d’oedème rétinien (diabète, occlusions veineuses rétiniennes). C’est l’examen de choix pour le diagnostic précoce et la surveillance des rétinopathies diabétiques (1 fois/an).

ERG (électrorétinogramme)

Examen

PEV (potentiel évoqué visuel) :

Examen

Bilan

Examen