Enfants ayant des signes d'appel d’un trouble visuel

Avant 6 mois

Signes d’appel avant 6 mois:
— La présence d’anomalies objectives au niveau :
• des paupières : ptosis, colobome (perte de substance), angiome, asymétrie des fentes palpébrales ;
• des globes oculaires : microphtalmie, buphtalmie (gros œil), exophtalmie, asymétrie des globes oculaires ;
• des conjonctives : œil rouge ou larmoiement ;
• de la cornée : mégalocornée (qui peut révéler un glaucome congénital), opacités ou troubles de la transparence (qui peuvent révéler une cataracte) ;
• des pupilles : colobome, mydriase unilatérale, leucocorie (tache blanche sur la pupille) ; l’existence d’une leucocorie peut révéler une cataracte, un rétinoblastome, un
décollement de rétine ou un trouble du vitré.
— La présence d’un strabisme
— La présence d’un nystagmus
— Une anomalie du comportement visuel :
• manque d’intérêt aux stimuli visuels ;
• absence de clignement à la lumière dès les premiers jours ;
• absence du réflexe de fixation (incapacité de l’œil à se diriger vers un stimulus visuel)
après 1 mois ;
• retard d’acquisition de la préhension des objets (normalement présente entre 4 et 5 mois) associé ou non à un retard psychomoteur ;
• pauvreté de la mimique ;
• absence de sourire ;
• plafonnement ou errance du regard ;
• signe oculo-digital (l’enfant touche fréquemment ses yeux avec ses doigts).
La présence d’une ou de plusieurs anomalies du comportement visuel doit faire évoquer une malvoyance profonde. • absence de réflexe de défense à la menace après 3 mois ;
• absence du réflexe de poursuite oculaire (incapacité à maintenir une fixation durable sur une cible en mouvement) après 4 mois ;

De 6 mois à jusqu'à la parole

Signes d’appel de 6 mois à 2-3 ans:
À cet âge, les signes d’appel précédemment décrits sont toujours valables. On peut y ajouter
d’autres signes évocateurs d’un trouble visuel :
• l’enfant se cogne, tombe fréquemment, bute sur les trottoirs ou les marches d’escalier
(comportement évocateur d’un trouble de la vision binoculaire) ;
• il plisse les yeux ou fait des grimaces (comportement évocateur d’un trouble de la
réfraction, myopie ou astigmatisme) ;
• il ferme un œil au soleil (signe fréquent et précoce d’un strabisme divergent
intermittent) ;
• il semble photophobe.

Après la parole

Signes d’appel à l’âge verbal:
Aux signes précédemment décrits pour l’âge préverbal s’ajoutent les signes fonctionnels
signalés par l’enfant :
• picotements et brûlures oculaires ;
• photophobie ;
• gêne visuelle en vision de loin, pouvant révéler une myopie, un astigmatisme, un
nystagmus ;
• gêne visuelle en vision de près, pouvant révéler une hypermétropie, une insuffisance de
convergence, un strabisme convergent ou divergent latent ;
• vision double (diplopie), pouvant révéler une paralysie oculomotrice ou un strabisme
récent ;
• céphalées, surtout quand elles surviennent en fin de journée ou après fixation
prolongée, pouvant révéler une hypermétropie latente (malgré une acuité visuelle
normale sans correction), une insuffisance de convergence, un strabisme convergent ou
divergent latent.

il est proposé de pratiquer systématiquement un bilan visuel aux trois
âges suivants : à la naissance, entre 9 et 15 mois, entre 2 ans et demi et 4 ans (après l’acquisition de la parole).
L’examen visuel à la naissance et à 9 mois fait déjà partie des bilans de santé préconisés sur
le carnet de santé.

Le Bilan Visuel des premiers jours de vie jusqu'à l'age verbal

Avant la naissance, déjà à l'échographie de la 20eme semaine, des anomalies oculaires peuvent être dépistées: accompagnant des malformations de la face, suite d'infections in utero (toxoplasmose, rubéole), une exposition maternelle à l'alcool,….

Inspection

Examen clinique à l’âge préverbal:
Examen standard: ses modalités varient selon l’âge de l’enfant.
Interrogatoire des parents
L’interrogatoire des parents doit préciser les antécédents personnels et familiaux afin de préciser l’existence éventuelle de facteurs de risque d’amblyopie;
Examen externe de l’œil
Un examen des paupières et des orbites, de la sclérotique, de la cornée, de l’iris et des pupilles fait partie intégrante de l’examen physique de tous les nouveau-nés.
La symétrie des globes oculaires doit être vérifiée (les différences entre globes oculaires ont été définies au chapitre signes d’appel).
L’examen de la sclérotique, de la conjonctive, de la cornée, de l’iris et de la pupille se fait avec un point lumineux (« lampe stylo »). Une cornée nuageuse ou agrandie (mégalocornée) de manière symétrique ou asymétrique peut être le signe d’un glaucome congénital. Les pupilles doivent être noires, rondes, de même taille et réactives à la lumière des deux côtés (réflexe photomoteur). La cornée parfaitement transparente. Une pupille blanche signe une cataracte congénitale. L’existence d’une tache blanche sur la pupille (leucocorie) et d’anomalies de la cornée (anomalies de taille ou opacités) impose un avis ophtalmologique dans les jours qui suivent leur constatation.

Réflexes Visuels

Examen des premiers réflexes visuels
Dès la naissance, les réflexes suivants sont présents. Ils sont à rechercher selon l’ordre indiqué ci-dessous :
• réflexe d’attraction du regard à la lumière douce;
• réflexe photomoteur, étudié sur un œil en cachant l’œil contro - latéral
• réflexe de fermeture des paupières à l’éblouissement,

Toute anomalie de cet examen impose un examen ophtalmologique. Celui-ci doit être réalisé dans les jours qui suivent en cas de baisse de transparence cornéenne ou d’une cornée agrandie (mégalocornée) ou de toute autre anomalie de la cornée et/ou en cas de leucocorie et/ou en cas d’anomalie de la lueur pupillaire.

Dès le premier mois, apparaît le réflexe de fixation (déplacement de l’œil en réponse à un stimulus).

Au troisième mois, le réflexe de clignement à la menace est normalement présent, et les deux yeux se dirigent de façon conjuguée sur l’objet à fixer; une incoordination motrice légère et variable entraînant un strabisme intermittent peut exister de façon physiologique jusqu’à 3 ou 4 mois, mais après 4 mois, le parallélisme des yeux doit être maintenu.

réflexe de maintien du parallélisme des axes visuels normalement présent à 3 mois (les deux yeux se dirigent de manière conjuguée et parallèle sur l’objet à fixer),

Au quatrième mois le réflexe de poursuite (capacité à maintenir une fixation durable sur une cible en mouvement: l’enfant doit pouvoir suivre des yeux de façon durable une cible en mouvement dans le plan vertical puis horizontal, sans avoir besoin de bouger ni la tête ni le corps) s’améliore. Il est recherché en faisant fixer un jouet ou les cercles concentriques de Daum (appelés aussi œil de bœuf). Le jouet est bougé de haut en bas puis d’un côté à l’autre. En cas d’amblyopie d’un œil, du côté de l’œil sain, la poursuite oculaire est facile, de l’autre côté la poursuite n’est pas possible, et nécessite la rotation de la tête (mieux visible après 3 mois), voire du corps (mieux visible à partir de 6 mois) puisque l’enfant suit avec l’œil controlatéral sain.
Au quatrième mois également, le réflexe de convergence est normalement présent en rapport avec une bonne accommodation: quand on fait fixer à l’enfant un objet
présenté à distance de son nez et qu’on le rapproche de lui, les axes visuels perdent leur parallélisme et les deux yeux convergent sur l’objet de manière symétrique.

cercles concentriques de Daum (œil de bœuf)

Défense à l'occlusion

Défense à l’occlusion
La recherche d’une défense à l’occlusion est possible dès qu’un enfant est capable de suivre et de fixer une cible (jouet ou visage). On commence par faire bouger devant l’enfant un jouet (ou un visage) puis avec la main, on réalise une occlusion alternée en cachant un œil puis l’autre et on demande à l’enfant de fixer et de suivre le même jouet ou le visage. La plupart du temps, l’enfant qui refuse l’occlusion d’un œil et accepte l’occlusion de l’autre est suspect d’amblyopie sur l’œil qu’il accepte de voir caché.

À partir de 4 mois, si l’enfant l’accepte, il est préférable d’utiliser pour l’occlusion, au lieu de la main, soit un pansement oculaire occlusif (on peut utiliser un pansement spécifique :
l’Opticlude) soit au mieux des lunettes munies d’un cache unilatéral que l’on retourne à 180° pour tester œil droit puis œil gauche.

Reflets Cornéens

Reflets cornéens
La recherche des reflets cornéens (test de Hirschberg) permet de déceler les cas de désalignement oculaire.
En projetant la lumière d’un point lumineux sur l’œil, on étudie la réflexion de la lumière à partir de la cornée. Le reflet obtenu dans chaque œil doit se présenter symétriquement sur
les deux cornées, c’est-à-dire être centré sur la pupille ou très légèrement plus nasal que le centre de la pupille. L’asymétrie de l’aspect du reflet cornéen peut être une indication d’un déséquilibre des muscles oculomoteurs et donc d’un risque de strabisme ultérieur.

L’étude des reflets cornéens ou test de Hirschberg
Selon les recommandations nord-américaines, elle est à réaliser chez l’enfant d’âge verbal, comme chez l’enfant d’âge préverbal.
Tests prismatiques
Le bi-prisme de Gracis et le prisme d’Irvine-Jampolsky sont utilisables chez l’enfant d’âge préverbal comme chez l'enfant plus grand.
N.B. Le test de Worth ne sera pas détaillé car il s’agit d’un test diagnostique et non d’un test de dépistage.

à l'age préverbal, le dépistage du strabisme se fait à l’aide: de l’étude des reflets cornéens, du test de l’écran unilatéral puis alterné « de près » (c’est à dire en faisant fixer une cible à 40 centimètres environ de l’enfant), des lunettes à secteur de dépistage.
Le dépistage du strabisme peut être complété par une recherche de micro-strabisme qui est réalisable à partir de 6 mois avec le bi-prisme de Gracis ou le prisme d’Irvine et Jampolsky.
Pour un des tests proposés (test de l’écran), une étude a montré que les performances du test étaient liées à l’entraînement de l’examinateur.

Lueur Pupillaire

Examens spécialisés : l’examen de la lueur pupillaire et le test de Brückner
L’examen de la lueur pupillaire se fait avec un ophtalmoscope dans une pièce sombre, à une distance de 1 mètre environ des yeux de l’enfant, chaque œil étant examiné séparément. Cet examen permet de dépister une opacité cornéenne et/ou une leucocorie (telles que l’on peut les voir dans les cataractes ou les tumeurs intra-oculaires comme le rétinoblastome), mieux qu’un examen avec un simple point lumineux.
Le test de Brückner (ou red-reflex test pour les Anglo-Saxons) se fait également à l’ophtalmoscope en regardant à travers la pupille. La lueur obtenue doit être rouge (ou rouge
orangé chez les enfants à peau pâle) de couleur et de brillance identiques pour les deux yeux. Pour les recommandations canadiennes, ce test est réalisable dès la naissance.
Il fait partie du bilan visuel recommandé par l’Académie américaine de pédiatrie entre la naissance et 2 ans.

Des anomalies de la lueur pupillaire ou des anomalies au test de Brückner (taches sur la pupille, absence de lueur, lueur blanche ou lueur plus pâle d’un côté) justifient une
consultation avec un ophtalmologiste. Pour le groupe de travail, cette consultation doit avoir lieu dans les jours qui suivent la constatation de taches sur la pupille.

Acuité Visuelle

L’acuité visuelle (dite de résolution) chez l’enfant d’âge préverbal peut être mesurée soit par le Test de Teller au moyen des cartons de Teller soit par le bébé-vision tropique.
L’examen par les cartons de Teller est simple dans son principe, faisable chez au moins 80 % des enfants dès les premiers mois de vie. Mais il est difficile à réaliser en pratique
pédiatrique courante (manque de place, de temps, matériel trop complexe). Les normes initiales sont remises en cause et il n’existe pas actuellement de normes
clairement définies;

cartons de Teller

Dépistage de l’amblyopie (mesure de l’acuité visuelle)
À cet âge, l’évaluation de l’acuité visuelle se fait essentiellement par des méthodes dites de regard préférentiel. Ces méthodes sont basées sur les observations de Fantz, en 1958, qui a montré que très tôt un enfant est capable de distinguer d’une surface uniforme une image présentant différents types de contrastes (stries de différentes largeurs). Après avoir fixé l’image homogène, si on lui présente l’image avec contraste, il détournera le regard de la surface homogène pour suivre l’image contrastée. Plusieurs méthodes de regard préférentiel ont été développées. Les deux le plus couramment utilisées, les cartons de Teller et le bébé-vision tropique, seront seules développées ici.

Descriptif du test de Teller ou test aux cartons de Teller :
Les cartes ou cartons d’acuité de Teller sont des cartons de 25,5 à 28 cm de large sur 51 à 56 cm de long selon les modèles, de teinte gris neutre homogène, qui portent à une des extrémités un réseau constitué de raies verticales noires et blanches alternées. Le réseau a la même luminance que le reste de la surface. Elles sont présentées à l’enfant assis sur les genoux de sa mère dans l’orifice d’un paravent destiné à masquer les éléments distractifs de l’environnement. L’examen se déroule dans une pièce normalement éclairée.
L’expérimentateur saisit les cartes à l’envers (pour ignorer de quel côté est situé le réseau) et à travers un petit trou percé au milieu de la carte, observe de quel côté se dirige le regard de l’enfant. Les cartes couvrent une gamme de cycles (un cycle représentant un sousensemble d’une raie noire et d’une raie blanche), chaque carton étant caractérisé par sa fréquence spatiale, c’est-à-dire le nombre de cycles par centimètres de son réseau. La progression d’une carte à l’autre se fait par demi-octave, une octave étant le double ou la moitié de la fréquence spatiale d’un réseau donné. On présente successivement à l’enfant des réseaux de plus en plus fins, le réseau le plus fin vers lequel se porte le regard
de l’enfant est un indicateur de son acuité visuelle. L’examen permet de mesurer soit l’acuité visuelle binoculaire, soit l’acuité visuelle monoculaire. Voir Notes plus bas.

Descriptif du bébé-vision tropique : Ce test, développé par Vital-Durand, est basé sur le même principe que les cartons de Teller.
Sur un fond gris uniforme, une des extrémités porte un motif circulaire concentrique dont la densité suit un profil atténué sur les bords. Cette atténuation progressive permet
d’éviter les illusions de contraste sur les bords du motif, parfois observées avec les cartons de Teller, où le bord franc du motif permet de repérer le côté du réseau même si on ne distingue pas le réseau lui-même.
Comme pour le test de Teller, l’épaisseur de chaque cercle du motif varie selon le carton, et chaque carton est défini par sa fréquence spatiale, c’est-à-dire le nombre de cycles par centimètre. Pour le test du bébé-vision par rapport au test de Teller, la différence de fréquence spatiale entre chaque carton est inférieure, ce qui permettrait une mesure plus
précise.

bébé-vision tropique

Dépistage d'un Strabisme

Dépistage du strabisme: test de l’écran unilatéral, test de l’écran alterné, lunettes à secteur de dépistage, étude des reflets cornéens; Dans le test de l’écran unilatéral, un écran opaque (ou à défaut la main de l’examinateur) est placé devant un œil puis l’autre pendant que l’on demande à l’enfant de fixer un objet situé soit à 40 centimètres (test de l’écran de près) soit à 3 mètres (test de l’écran de loin). Si l’enfant porte déjà des lunettes, l’écran doit être placé sur les lunettes. Chez l’enfant non strabique, il n’y a pas de mouvement de l’œil libre à la mise en place de l’écran sur l’autre œil.
Le test de l’écran peut révéler une défense à l’occlusion : un signe de mauvaise vision d’un œil étant le refus de l’enfant d’avoir l’œil controlatéral caché . Le test de l’écran peut être réalisé dès 4 mois, en présentant l’objet à fixer à 40 centimètres.
La recommandation de l’Académie américaine de pédiatrie indique que le test de l’écran de près est possible dès que l’enfant est capable de fixer et de suivre un jouet ou un visage, soit 3 mois au moins pour la plupart des enfants, et qu’il est difficile de réaliser le test de l’écran de loin avant 2 ans.
Il existe également un écran translucide (écran de Spielman) qui laisse passer les afférences lumineuses mais supprime la vision des formes. L’intérêt de ce type d’écran est
que l’observateur peut voir non seulement l’œil libre, mais également l’œil sous l’écran. Tout mouvement d’un des deux yeux à la mise en place de l’écran (œil sous écran ou œil
libre) doit être considéré comme pathologique (3).

écran translucide de Spielman

Le test de l’écran alterné consiste à couvrir alternativement un œil puis l’autre afin qu’ils ne soient jamais découverts simultanément (93). Il doit être réalisé après le test de l’écran
unilatéral (3). Tout mouvement d’un œil à la mise en place de l’écran sur l’autre œil ou à la levée de l’écran est pathologique. Par rapport au test de l’écran unilatéral, il permettrait de
mieux dépister les strabismes latents.
Les lunettes à secteur de dépistage dites aussi lunettes du Docteur Badoche ont un champ nasal dépoli. Si les iris sont équidistants du bord des secteurs, il n’y a pas de strabisme; si un iris est amputé par un secteur, il s’agit d’un strabisme convergent ; si un iris est plus éloigné du bord du secteur, il s’agit d’un strabisme divergent. Pour l’inventeur du test, il est intéressant quand le test de l’écran est trop difficile à interpréter ou en cas d’épicanthus (celui-ci est masqué par les secteurs). Les lunettes sont utilisables de 4 mois à 2 ans et demi.

lunettes à secteur de dépistage dites lunettes du Docteur Badoche

L’utilisation de ces lunettes permet la réalisation du test « Droite/Gauche » : si pour suivre un objet vers la droite, l’œil gauche reste fixateur, on peut suspecter une amblyopie de l’œil droit ; si pour suivre l’objet vers la gauche, l’œil droit reste fixateur, on peut suspecter une amblyopie de l’œil gauche (expérience clinique de l’auteur du test). Il n’a pas été identifié d’étude sur les performances du test « Droite/Gauche ».
L’étude des reflets cornéens ou test de Hirschberg a déjà été détaillé au chapitre de l’examen clinique. Il n’a pas été identifié dans la littérature de données permettant de
préciser sa validité comme examen de dépistage chez l’enfant de moins de 6 ans.

Tests spécialisés pour dépister un strabisme: : prisme à 4 dioptries de Irvine ou test de Jampolsky, bi-prisme de Gracis, photoréfraction ou photoscreening

Vision Stéréoscopique

Tests de vision steréoscopique: les deux seuls tests de vision stéréoscopique utilisables à l’âge préverbal sont le test de Lang I et le test de Titmus ou test de Wirt (limité à la présentation de la mouche).

l'estimation de la vision stéréoscopique de près par le test de Lang I est théoriquement réalisable à partir de 6 mois;
(avant l’acquisition de la parole, le test de Lang n’a de valeur que si l’enfant le réussit, on peut alors présumer qu’il existe une ébauche de vision stéréoscopique, alors que l’échec peut être lié soit à une anomalie de la vison stéréoscopique, soit à une impossibilité de réalisation du test liée à l’âge de l’enfant).

Caractéristiques générales des tests de vision stéréoscopique
Une image en relief est vue sous un angle légèrement différent par chacun des deux yeux, la différence entre ces deux angles constituant la parallaxe stéréoscopique. Cette parallaxe s’exprime en secondes d’arc. Plus la vision du relief est bonne, plus petite est la valeur de la parallaxe (ces notions générales sont adaptées du Manuel de strabologie pratique et du Dictionnaire du strabisme.
Test de Lang I
Il est constitué d’une plaque de plastique épaisse dont la surface est nervurée sur laquelle sont imprimés des stéréogrammes c’est-à-dire des images qui ne sont perçues qu’en relief. Cette plaquette est présentée à l’enfant verticalement, à 40 centimètres de lui. Il en existe deux versions successives : le test de Lang I présente trois stéréogrammes : un
chat, une voiture, une étoile, le test de Lang II présente aussi trois stéréogrammes : un croissant de lune, une voiture et un éléphant et une image qui peut être perçue même en
l’absence de vision du relief, ce qui est moins décourageant pour l’enfant incapable de voir les stéréogrammes, et qui pourra au moins nommer ou montrer une image. Chez
l’enfant d’âge préverbal, qui ne pourra que montrer les images, seul le test de Lang I doit être utilisé, pour éviter tout risque de confusion : si l’enfant distingue les stéréogrammes et
est capable de les montrer du doigt, le test est considéré comme réussi, si l’enfant se désintéresse totalement de la plaquette, le test est considéré comme un échec.
D’après Lang lui-même, le test est réalisable dès 6 mois.

Test de Lang I

On peut donc considérer que le test de Lang à l’âge préverbal n’a de valeur que s’il est positif ou réussi, et on peut supposer dans ce cas qu’il existe une ébauche de vision stéréoscopique. Si le test est un échec, aucune conclusion ne peut être tirée sur l’état de la vision stéréoscopique

Test de Titmus ou test de Wirt
Dans ce test, deux images superposées sont plus ou moins décalées. Vues au travers de lunettes polarisées, elles sont perçues en relief.
Le test de Titmus est parfois appelé test de la mouche, car la première image présentée est une mouche, et on regarde si l’enfant cherche à la saisir. L’image occupant la moitié de la surface du test, elle peut être effrayante pour certains enfants et parfois compromettre la
poursuite du test (99). Un autre inconvénient du test est qu’il faut faire accepter à un enfant petit le port de lunettes polarisées. Pour cette raison, le test n’est considéré comme utilisable qu’à partir de 1 an. Si l’enfant cherche à saisir les ailes de la mouche ou au contraire semble effrayé par l’image, on peut présumer qu’il possède une certaine qualité de vision stéréoscopique.
La vision de la mouche ne donne qu’une estimation grossière de la vision stéréoscopique
(3 000 secondes d’arc). Le test de Titmus est complété par d’autres stéréogrammes qui ne sont utilisables que chez l’enfant d’âge verbal.

test de Titmus ou test de la mouche

Etude de la Réfraction

Dépistage des troubles de la réfraction:
Photoréfraction ou photoscreening
C’est une forme de rétinoscopie ou skiascopie photographique, basée sur le principe de l’étude de la lueur pupillaire ou du test de Brückner détaillé au chapitre sur l’examen
clinique. Si les yeux focalisent bien, la lueur pupillaire est rouge foncé sur la pellicule photographique. En cas d’amétropie, la lueur est plus pâle. En cas de fixation excentrique
(par strabisme ou microstrabisme), la lueur pupillaire de l’œil concerné est d’un brun jaunâtre, et peut même être blanche en cas de fixation excentrique importante.
Réfractomètre portable
Le principe de l’appareil est de pouvoir donner une mesure de la réfraction, avec ou sans cycloplégie, et avec un appareil non fixé sur une table, ce qui permettrait son utilisation en dépistage.
Compte tenu des données actuelles sur les examens utilisables pour l’étude de la réfraction sans cycloplégie (photoréfraction, vidéophotoréfraction, réfractomètres portables sans cycloplégie), l’examen de la réfraction sous cycloplégie reste le seul examen à retenir pour un dépistage fiable des anomalies de la réfraction chez l’enfant d’âge préverbal.

L’examen de la réfraction sous cycloplégie
Il peut se faire par rétinoscopie (ou skiascopie) mais également par réfractomètre automatique, après dilatation de la pupille par un collyre cycloplégique.
Comme il s’agit du seul examen capable actuellement de dépister les troubles de la réfraction de façon fiable, il serait justifié d’étendre la fréquence de son utilisation chez
l’enfant d’âge préverbal, idéalement à 9 mois, puisque le carnet de santé prévoit un examen de la vue à cet âge, entre 9 et 15 mois pour plus de faisabilité. Cet examen ne peut être proposé de manière systématique que si sa tolérance est acceptable.
La tolérance de l’examen est liée à celle des collyres mydriatiques utilisables pour cette tranche d’âge, soit l’atropine à 0,3 % (Atropine 0,3 % Alcon), soit le cyclopentolate à
0,5 % (Skiacol). Ce dernier est contre-indiqué chez les enfants de moins de 1 an.

Le résumé des caractéristiques de l’atropine à 0,3 % mentionne les effets indésirables suivants : « sécheresse de la peau et de la bouche, fièvre, irritabilité,
tachycardie, rougeur de la face, constipation, mydriase prolongée, syndrome confusionnel chez le sujet âgé », sans préciser ni leur fréquence, ni si certains sont spécifiques ou plus fréquents chez l’enfant. Pour le groupe de travail, la rougeur de la face est fréquente et les parents doivent être systématiquement prévenus, la fièvre est possible et là encore les parents doivent être avertis de la surveillance à exercer et des traitements antipyrétiques à mettre en œuvre si besoin.

test d’Allen pour détecter une différence d’acuité visuelle entre les deux yeux (Le test d’Allen est un test de reconnaissance d’images non utilisé en France mais considéré comme un test de référence aux USA)

Toute anomalie de ce bilan visuel (sauf si la seule anomalie constatée est un échec au test de Lang) impose un examen ophtalmologique comprenant un examen de la réfraction après cycloplégie. L’examen ophtalmologique doit être réalisé dans les jours qui suivent en cas de baisse de transparence cornéenne ou d’une cornée agrandie (mégalocornée) ou de toute autre anomalie de la cornée, et/ou en cas de leucocorie et/ou en cas d’anomalie de la lueur pupillaire et/ou en cas de nystagmus d’apparition récente.
Il n’est pas recommandé lors du dépistage entre 9 et 15 mois de réaliser un examen de la fonction visuelle par les cartons de Teller ou par le test du bébé-vision tropique, ni de réaliser un examen de la réfraction en l’absence de dilatation de la pupille par un cycloplégique, que ce soit par photoréfraction, par vidéoréfraction, ou par réfractomètre portable du fait des performances actuellement insuffisantes de ces techniques.

Même en l’absence d’anomalie au bilan visuel à l’âge préverbal, il serait souhaitable de le compléter par un examen de la réfraction après cycloplégie afin de dépister une amétropie ou une anisométropie. Cet examen est à associer à un fond d’œil pour dépister dans le même temps une anomalie organique.
Les auteurs sont conscients des difficultés à pratiquer un tel examen chez tous les enfants avant 3 ans mais c’est actuellement la seule méthode fiable pour dépister une anomalie de la réfraction potentiellement amblyogène.

Bilan visuel à l’âge verbal (idéalement entre 2 ans et demi et 4 ans)

Examen clinique à l’âge verbal
Il ne diffère pas de celui de l’enfant d’âge préverbal, sauf pour la recherche des premiers réflexes visuels. À l’âge verbal, seul le réflexe
photomoteur sera systématiquement recherché. La recherche des autres réflexes visuels à cet âge n’a d’intérêt qu’en cas de signes d’appel en faveur d’une malvoyance.

Le bilan visuel recommandé comporte :
1. un examen externe de l’œil, identique aux précédents,
2. une recherche du réflexe photomoteur,
3. un dépistage du strabisme, identique à celui de l’enfant d’âge préverbal, sauf pour le test de l’écran unilatéral puis alterné (au test de l’écran « de près » où la cible à fixer est à 40 centimètres environ de l’enfant, s’ajoute le test de l’écran « de loin » où la cible à fixer doit être située à au moins 3 mètres de l’enfant),
4. une mesure de l’acuité visuelle de loin,
– soit par une échelle d’images (échelle de Pigassou, échelle du Cadet, et au mieux, échelle de Sander-Zanlonghi),
– soit par une échelle de lettres (échelle du Cadet) en utilisant la possibilité d’appariement pour les lettres,
5. une estimation de la vision stéréoscopique par le test de Lang I ou II en pratique pédiatrique courante, en milieu spécialisé, il est possible d’utiliser les tests Randot et
TNO, qui permettent une évaluation plus précise de la vision du relief.Toute anomalie de cet examen impose un examen ophtalmologique comprenant un examen
de la réfraction après cycloplégie. Celui-ci est à réaliser dans les jours qui suivent en cas de baisse de transparence cornéenne ou d’une cornée agrandie

(mégalocornée) ou de toute autre anomalie de la cornée et/ou en cas de leucocorie et/ou en cas d’anomalie de la lueur
pupillaire et/ou en cas de nystagmus d’apparition récente.

Mesure de l’Acuité Visuelle et dépistage de l'Amblyopie
À l’âge verbal, l’utilisation des échelles d’acuité visuelle devient possible. Il en existe différents types, échelles de lettres ou échelles d’images. Elles mesurent toutes une acuité
visuelle subjective, l’acuité visuelle objective n’étant mesurable que par des méthodes électro-physiologiques, non utilisables en dépistage.

Il est recommandé les principes suivants pour la mesure de l’acuité visuelle de loin :
• les échelles visuelles citées ci-dessus sont à présenter à 2,50 mètres de l’enfant, qui doit porter ses lunettes correctrices, s’il en a ;
• les symboles (lettres ou images) ne sont pas présentés isolément (cependant en médecine scolaire, deux tests utilisant une présentation isolée des symboles, le Scolatest et l’échelle de Sheridan-Gardiner à 5 ou 7 lettres peuvent être proposés compte tenu de leur facilité d’emploi mais il faut alors tenir compte du fait que l’acuité visuelle qu’ils mesurent peut être surestimée) ;

• l’acuité visuelle est testée pour chaque œil séparément (l’œil non testé est obturé par un
pansement oculaire occlusif ou par des lunettes dont un verre est dépoli et non par la main de l’observateur, ni par un morceau de carton ou par une petite palette) ;
• une acuité visuelle inférieure à 7/10èmes entre 3 et 4 ans (inférieure ou égale à 7/10èmes pour le Scolatest et l’échelle de Sheridan-Gardiner), ou une différence d’acuité visuelle égale ou supérieure à 2/10èmes entre les deux yeux, (même si par ailleurs l’enfant à une acuité visuelle à chaque œil normale, ou supérieure à la normale, pour son âge) sont à
considérer comme anormales.

Il existe deux types de progression entre la taille des optotypes qui définissent l’augmentation ou la diminution de l’acuité visuelle exprimée en fractions, soit une
progression arithmétique du dénominateur (pour les échelles en dixièmes ou échelles décimales), soit une progression géométrique du dénominateur
L’exemple typique d’échelle décimale en France est l’échelle de lettres de Monoyer.
L’acuité visuelle peut être notée de deux façons, soit en fractions décimales où l’acuité visuelle est exprimée comme l’inverse de l’angle minimum de résolution exprimé en
minutes d’ARC (ex. : 1/2 ou 0,5 et 1/10 ou 0,1 en fraction décimale), soit en notation Monoyer où le dénominateur est 10 pour les acuités visuelles comprises entre 1/10e et
10/10es et pour les acuités inférieures à 1/10e, c’est le numérateur qui ne change plus, fixé à 1 (ex. : 0,05 en fraction s’écrit 1/20e en notation Monoyer). L’inconvénient des échelles décimales est que la différence d’angle apparent et donc d’acuité visuelle est beaucoup plus
grande pour les acuités visuelles entre 1/10e et 2/10es que pour les acuités visuelles entre 9/10es et 10/10es.

Pour les échelles logarithmiques, la progression de la taille des optotypes d’une ligne à l’autre apparaît constante, l’intervalle entre l’avant-dernière ligne et la dernière ligne
apparaît identique à celui qui sépare la première ligne du tableau de la deuxième. Cette progression se rapproche plus de la progression physiologique du signal visuel dans le
système neuronal qui se fait en suivant une loi physique plus proche des fonctions logarithmiques que des fonctions linéaires. Il n’existe qu’une échelle logarithmique
spécialement conçue pour les enfants : l’échelle de Sander-Zanlonghi.

Actuellement les échelles décimales ne correspondent plus à la norme internationale, en particulier à la norme ISO 8596 qui impose une échelle logarithmique. Pour faciliter
l’interprétation des résultats, il existe des tables de conversion pour passer d’une notation logarithmique à une notation décimale.
L’anneau de Landolt (qui date de 1874) reste l’optotype de référence pour le comité des fonctions visuelles et le conseil international d’ophtalmologie. Il s’agit d’un anneau brisé
dont l’épaisseur du trait et de la brisure sont le cinquième du diamètre total. Il peut être présenté selon 8 orientations différentes. Il est toujours utilisé comme un test
traditionnel d’acuité visuelle de loin et tous les tests d’acuité visuelle doivent être étalonnés par rapport à lui. Dans le cas des tests lettres ou images utilisés chez l’enfant, le tracé des optotypes est choisi empiriquement pour s’approcher du résultat donné par l’anneau de Landolt.

Les tests lettres
Les échelles des E (de Snellen et de Raskin)
Ce sont des échelles décimales. Elles utilisent des lettres majuscules E de taille décroissante présentées selon 4 orientations différentes, la forme du E étant légèrement différente selon l’échelle de Snellen ou de Raskin. Dans les deux cas la caractéristique du test est que l’épaisseur du trait est le cinquième de l’épaisseur de l’optotype. L’enfant doit
indiquer l’orientation des branches du E (vers le haut, le bas, la droite ou la gauche) soit à
l’aide d’un petit instrument qui reproduit la forme de l’optotype qu’il doit orienter dans la même direction que le test présenté, soit avec sa main.
Pour la Société Française d’Ophtalmologie, ces échelles sont utilisables à partir de 3 ans, en utilisant au besoin une planche d’appariement.
L’échelle des E de Snellen fait partie des tests recommandés dès 3 ans par les recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie déjà citées. Le test doit être
présenté à 6 mètres pour l’étude de la vision binoculaire, à 3 mètres pour l’étude de la vision monoculaire.

Ce qu’il importe de dépister c’est :
• une différence d’acuité entre les deux yeux, d’au moins 2/10es et ce même si l’acuité visuelle de chaque œil se maintient dans une moyenne acceptable pour l’âge. Les Anglo-Saxons expriment cette différence en lignes d’échelle d’acuité visuelle et considèrent comme pathologique le seuil de deux lignes de différence entre les deux
yeux;
• une acuité inférieure à la moyenne normale admise pour l’âge de l’enfant.

Dépistage du strabisme
Tests de l’écran ou cover-test : test de l’écran unilatéral et test de l’écran alterné
Leur principe a déjà été explicité au chapitre sur le dépistage du strabisme chez l’enfant d’âge préverbal. Ils sont toujours utilisables chez l’enfant d’âge verbal.
Le test de l’écran unilatéral fait partie des tests recommandés par l’Académie américaine de Pédiatrie pour les enfants de 3 ans et plus (67) qui précise que dans cette tranche d’âge, la cible que l’enfant doit fixer doit être située à 3 mètres de lui.

Il n’a été identifié qu’une seule étude méthodologiquement correcte sur les performances du test de l’écran unilatéral « de près » . Elle a été réalisée chez 877 enfants d’écoles
primaires et a comparé en double aveugle les performances du test de l’écran réalisé en situation de dépistage des strabismes manifestes par des infirmières scolaires, à celles d’un test de l’écran réalisé dans le cadre d’un examen ophtalmologique réalisé par une équipe pluri-disciplinaire (ophtalmologiste, orthoptiste, infirmières scolaires).

La conclusion de cette étude est que la sensibilité du test de l’écran en situation de dépistage est médiocre et qu’elle est très dépendante de l’examinateur. Dans cette étude,
le dépistage n’avait comme objectif que la détection des strabismes manifestes. Il est cependant mentionné que chez 224 enfants qui avaient un strabisme latent, le test de l’écran
« de près » était considéré comme normal chez 222, soit 99,1 % (92).
Il n’a pas été identifié d’études permettant d’apprécier les performances du test de l’écran alterné avant 6 ans

L’étude des reflets cornéens ou test de Hirschberg
Selon deux recommandations nord-américaines établies par consensus d’experts, elle est à réaliser chez l’enfant d’âge verbal, comme chez l’enfant d’âge préverbal.
Tests prismatiques
Le bi-prisme de Gracis et le prisme d’Irvine-Jampolsky, déjà décrits pour le dépistage du strabisme chez l’enfant d’âge préverbal, sont également utilisables chez l’enfant d’âge
verbal.
N.B. Le test de Worth ne sera pas détaillé, car pour le groupe de travail, il s’agit d’un test diagnostique, et non d’un test de dépistage.

Le dépistage du strabisme à l’âge verbal est identique à celui que l’on peut faire à l’âge préverbal, sauf pour le test de l’écran qui est à réaliser « de près » et de loin (la cible à fixer
doit être située à au moins 3 mètres de l’enfant). Pour ce dernier, ses performances semblent liées à l’expérience qu’en a l’examinateur.

Tests de vision stéréoscopique
L’intérêt de l’exploration de la vision stéréoscopique (ou vision du relief) et les caractéristiques générales des tests de vision stéréoscopique ont déjà été développés au
chapitre des tests utilisables chez l’enfant d’âge préverbal.
Tests de Lang I et II
Ils ont déjà été décrits au chapitre sur le dépistage du strabisme chez l’enfant d’âge préverbal. Chez l’enfant d’âge verbal, les deux versions, Lang I et Lang II, sont utilisables.
Pour le test de Lang I, selon les stéréogrammes, l’acuité stéréoscopique explorée va de 1200 à 550 secondes d’arc (3,132). Pour le Lang II, la plus petite acuité stéréoscopique observée est de 200 secondes d’arc (99), ce qui dans les deux cas ne permet qu’une appréciation grossière de la vision binoculaire.
Pour le Lang I, il n’a été identifié que trois études permettant d’apprécier la faisabilité et les performances du test soit seul (100) soit avec deux autres tests de vision stéréoscopique, le test de Frisby et le test TNO (98), cette dernière étude étant surtout utile pour les données
sur la faisabilité du test plus que sur ses performances. Elles sont toutes méthodologiquement discutables.
A partir de ces données très limitées, il est difficile d’apprécier les performances du test de Lang I.

Ce test est facilement réalisable chez l’enfant d’âge verbal. Il semble meilleur dans la détection des strabismes (y compris des microstrabismes) que dans celle des anisométropies. Les données comparatives du test de Lang I avec deux autres tests stéréoscopiques (Frisby et TNO) ne permettent pas de conclure à la supériorité de l’un ou l’autre de ces 3 tests pour le dépistage d’un trouble de la vision du relief. Pour le Lang II, il n’a été identifié qu’une étude, méthodologiquement critiquable, qui a comparé les performances de ce test, du test de l’écran, et du test de Frisby à une échelle
d’acuité visuelle considérée comme examen de référence (134). L’hypothèse testée par l’auteur était qu’un test de vision stéréoscopique
pouvait détecter l’ensemble des troubles visuels susceptibles d’entraîner une baisse d’acuité visuelle. La conclusion est que ni le test de Frisby ni le test de Lang II ne peuvent remplacer l’évaluation de l’acuité visuelle chez les enfants d’âge verbal, même si le test de Lang II semble plus performant que le test de Frisby.

Il est intéressant de noter que dans cette étude, les comparaisons 2 à 2 du test de l’écran, du test de Lang II et du test de Frisby montrent une absence de corrélation entre les résultats obtenus.

Le test de Frisby est constitué de 3 plaques de Plexiglas d’épaisseur variable. Sur chaque plaque apparaissent quatre carrés constitués de triangles bleus de taille variable disposés au hasard. Quand on fait varier l’inclinaison de la plaque, sur un des carrés, un cercle renfermant les mêmes motifs triangulaires que le fond apparaît en relief. Selon l’épaisseur de la plaque, les cercles en relief sont plus ou moins facilement visibles, ce qui permet de tester plusieurs niveaux d’acuité stéréoscopique. Le test doit être présenté à 40 centimètres de l’enfant, et il est très important de respecter cette distance pour éviter tout artefact.
Il est difficile de conclure suer ses performances compte tenu du peu de données disponibles et de leur qualité méthodologique médiocre, mais ces performances semblent
analogues à celles du test de Lang I et inférieures à celles du Lang II .
Actuellement, selon le groupe de travail, l’usage du test de Frisby en France est limité.

Test de Titmus ou test de Wirt
Le principe du test a déjà été explicité chez l’enfant d’âge préverbal. Dans ce test, deux images superposées sont plus ou moins décalées. Vues au travers de lunettes polarisées, elles sont perçues en relief avec une valeur de parallaxe stéréoscopique plus ou moins importante.
Chez l’enfant d’âge verbal, on présente toujours la mouche, et on demande à l’enfant de saisir l’extrémité des ailes qu’il perçoit au-dessus de l’image s’il a la perception du relief.
La vision de la mouche indique une acuité stéréoscopique de 3 000 secondes d’arc. La suite du test permet une estimation plus fine de la vision stéréoscopique avec la présentation de l’image de trois animaux en relief correspondant respectivement à 400, 200 et 100 secondes d’arc d’acuité stéréoscopique, puis avec la présentation de séries de cercles permettant d’apprécier une acuité stéréoscopique qui varie de 800 à 40 secondes d’arc.

Il n’a été retrouvé qu’une seule étude méthodologiquement acceptable, malgré un certain nombre de biais dans la sélection des enfants et l’analyse statistique, permettant d’apprécier les performances du test de Titmus ainsi que celles de trois autres tests de vision stéréoscopique (dont un, le Randot, ne sera pas détaillé car il s’agit dans cette étude d’une version ancienne du test qui n’est plus utilisée). Leurs performances semblent analogues.

Une autre étude retenue dans la revue systématique de Kemper déjà citée a étudié les performances d’un dépistage associant le test de Titmus avec une échelle d’acuité visuelle (échelle des E de Snellen ou quand elle n’était pas réalisable le test des balles graduées de STYCAR - ce dernier test est un test d’acuité visuelle pour l’enfant d’âge préverbal qui ne sera pas détaillé car il n’est pas utilisé en France -). Les résultats de cette étude portant sur 1 245 enfants d’écoles maternelles sont détaillés dans le tableau 20. La sensibilité d’un tel dépistage ne dépasse pas 12,5 %.

Test Randot
Ce test est un test polarisé comme le test de Titmus, et il doit être réalisé avec le même type de lunettes. La seule description précise identifiée est la notice du fabricant (138). Le test est présenté à environ 40 centimètres de l’enfant. En cas de vision binoculaire normale, des animaux, des formes géométriques dont un E, puis des cercles apparaissent en relief.

Différents seuils d’acuité stéréoscopique peuvent être explorés avec ce test, de 500 à 20. secondes d’arc. C’est donc, avec le TNO, un des tests qui permettent l’appréciation la plus fine de l’acuité stéréoscopique. Il n’a pas été identifié d’étude méthodologiquement valable pour apprécier le test de Randot actuellement utilisé (l’étude de Marsh, déjà citée au
paragraphe sur le Titmus, a étudié un test Randot qui n’est plus disponible actuellement).
N.B. Une autre test stéréoscopique réalisable avec des lunettes polarisées est le Random-dot E : on présente à l’enfant, à une distance de 50 centimètres, deux planches en lui demandant de montrer celle sur laquelle le E est visible (99). En augmentant la distance de présentation, on teste une acuité stéréoscopique de plus en plus fine. Ce test non utilisé en France est cependant mentionné car il est largement utilisé dans les pays anglo-saxons. C’est le seul test de vision stéréoscopique à utiliser selon les recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie dès 3 ans (67). Du fait de sa non-utilisation en France ses performances ne seront détaillées que brièvement.
Les autres planches, dites quantitatives, montrent un cercle en relief, sauf sur un secteur et le sujet doit montrer la partie du cercle qui n’appparaît pas en relief, « un gâteau auquel il manque une part » selon l’expression utilisée par un auteur pour présenter cette partie du test (139) et elles permettent de tester une acuité stéréoscopique de 480 à 15 secondes d’arc.
C’est donc le test qui permet l’évaluation la plus fine de l’acuité stéréoscopique (98,99). Il existe une planche présentant une image visible en monoculaire afin que le test soit moins
décourageant pour l’enfant dont la vision stéréoscopique est diminuée ou absente (98).

Test TNO
Il se présente comme un livret de différentes planches constituées de points rouges et verts qui semblent disposés au hasard et doit être vu avec des lunettes complémentaires avec un verre rouge et un verre vert. En cas de vision binoculaire normale, des formes, différentes selon les planches, apparaissent en relief. Les planches doivent être présentées à 40 centimètres de l’enfant. Les premières planches montrent un papillon et des formes géométriques qui permettent une évaluation qualitative de la vision stéréoscopique. Les autres planches, dites quantitatives, montrent un cercle en relief, sauf sur un secteur et le sujet doit montrer la partie du cercle qui n’appparaît pas en relief, « un gâteau auquel il manque une part » selon l’expression utilisée par un auteur pour présenter cette partie du test et elles permettent de tester une acuité stéréoscopique de 480 à 15 secondes d’arc.
C’est donc le test qui permet l’évaluation la plus fine de l’acuité stéréoscopique. Il existe une planche présentant une image visible en monoculaire afin que le test soit moins
décourageant pour l’enfant dont la vision stéréoscopique est diminuée ou absente.

Conclusion
Les données de la littérature sur les performances des différents tests de vision stéréoscopique sont peu nombreuses et souvent méthodologiquement discutables.
Cependant, leurs performances pour le dépistage d’une anomalie de la vision stéréoscopique semblent comparables. Ils ne peuvent être utilisés seuls en dépistage compte tenu du nombre élevé de faux négatifs. À partir des données d’une seule étude méthodologiquement correcte,
il semblerait qu’un dépistage associant le test de Titmus à une échelle d’acuité visuelle n’ait qu’une sensibilité très médiocre.
Les tests de Lang I et II sont les plus facilement utilisables en pratique pédiatrique courante.
La nécessité des lunettes polarisées pour le test de Titmus et le Randot peuvent limiter leur usage par les médecins généralistes et les pédiatres, mais ces deux tests permettent d’évaluer une acuité stéréoscopique plus fine que le test de Lang. Le test TNO est le plus difficile à réaliser, compte tenu de la nécessité des lunettes rouge-vert, que l’enfant supporte mal. De plus la possibilité d’artefacts liés à ces lunettes n’est pas exclue. C’est cependant le test qui explore le plus précisément l’acuité stéréoscopique. Il est peut-être à réserver à un usage en milieu spécialisé (consensus du groupe de travail).
N.B. Les test du Mentor et du chat de Weiss sont des tests expérimentaux qui ne peuvent pas être encore utilisés en dépistage. Ils ne seront donc pas détaillés.
Dépistage des troubles de la réfraction
À l’âge verbal, les méthodes de dépistage des troubles de la réfraction ne sont pas différentes de celles décrites pour l’âge préverbal. Certaines des études sur la
photoréfraction, la vidéophotoréfraction et les réfractomètres décrites précédemment ont d’ailleurs inclus des enfants d’âge préverbal et verbal.

Conclusion
À l’âge verbal comme à l’âge préverbal, l’examen de la réfraction sous cycloplégie reste le seul examen fiable pour le dépistage d’un trouble de la réfraction. À cet âge, compte tenu des possibilités d’évaluation de l’acuité visuelle, le dépistage des troubles de la réfraction chez l’enfant asymptomatique, avec une acuité visuelle normale, semble moins justifié que chez l’enfant d’âge préverbal.

Conclusion
L’examen clinique pour dépister un trouble visuel comprend un interrogatoire des parents, un examen externe de l’œil (paupières, orbite, sclérotique, conjonctive, cornée, iris, pupille, à l’œil nu puis à l’aide d’une « lampe stylo » en particulier pour la cornée et la pupille), une recherche des premiers réflexe visuels (à adapter selon l’âge de l’enfant), une recherche des reflets cornéens. Cet examen peut être complété par un examen à l’ophtalmoscope pour vérifier la lueur pupillaire et réaliser le test de Brückner.

Le dépistage de l’acuité visuelle de loin est possible dès 2 ans-2 ans et demi, par appariement si l’enfant n’a pas encore acquis la maîtrise parfaite de la parole. Il n’existe que
peu de données sur les performances des différentes échelles d’acuité visuelle, et ces données sont toutes méthodologiquement discutables.
Pour tester l’acuité visuelle de loin, les échelles d’images semblent les plus appropriées pour les enfants de 2 à 4 ans, les tests lettres pouvant être utilisés ensuite. Mais selon le principe d’utilisation du test le plus difficile à faire pour l’enfant, les tests lettres peuvent être essayés dès 3 ans, par appariement. La meilleure distance pour tester l’acuité visuelle de loin est 2,50 mètres, et il faut éviter une présentation isolée des optotypes. L’acuité visuelle doit être testée pour chaque œil séparément (en assurant une obturation efficace de l’œil non testé), avec les verres correcteurs de l’enfant s’il en porte. Enfin, pour se conformer à une norme récente, les échelles décimales devraient progressivement être remplacées par des échelles logarithmiques.

Selon ces principes, on peut recommander comme échelles d’images le test Cadet images de loin, l’échelle de Pigassou, et surtout l’échelle logarithmique de Sander-Zanlonghi, et comme échelle de lettres le test Cadet lettres (en milieu spécialisé, à partir de 5 ans, il est possible d’utiliser l’échelle des E de Snellen ou de Raskin, en utilisant un projecteur qui ré-étalonne ces deux échelles et permet de les présenter à la distance que l’on
souhaite). L’échelle de lettres Sheridan-Gardiner présentée à 2,5 mètres et le Scolatest sont faciles à utiliser lors d’un programme de dépistage, en milieu scolaire par exemple. Ils ont l’avantage de permettre un présentation des optotypes à 2,50 mètres, mais il est possible qu’ils surévaluent l’acuité visuelle.

Notes sur le Test de Teller

Descriptif du test de Teller ou cartons de Teller
Les cartes ou cartons d’acuité de Teller sont des cartons de 25,5 à 28 cm de large sur 51 à 56 cm de long selon les modèles, de teinte gris neutre homogène, qui portent à une des extrémités un réseau constitué de raies verticales noires et blanches alternées. Le réseau a la même luminance que le reste de la surface. Elles sont présentées à l’enfant assis sur les genoux de sa mère dans l’orifice d’un paravent destiné à masquer les éléments distractifs de l’environnement. L’examen se déroule dans une pièce normalement éclairée.
L’expérimentateur saisit les cartes à l’envers (pour ignorer de quel côté est situé le réseau) et à travers un petit trou percé au milieu de la carte, observe de quel côté se dirige le regard de l’enfant. Les cartes couvrent une gamme de cycles (un cycle représentant un sous ensemble d’une raie noire et d’une raie blanche), chaque carton étant caractérisé par sa fréquence spatiale, c’est-à-dire le nombre de cycles par centimètres de son réseau. La progression d’une carte à l’autre se fait par demi-octave, une octave étant le double ou la moitié de la fréquence spatiale d’un réseau donné.

On présente successivement à l’enfant des réseaux de plus en plus fins, le réseau le plus fin vers lequel se porte le regard de l’enfant est un indicateur de son acuité visuelle. L’examen permet de mesurer soit l’acuité visuelle binoculaire, soit l’acuité visuelle monoculaire. Pour l’évaluation de l’acuité visuelle monoculaire, l’enfant doit accepter d’avoir un œil puis l’autre recouvert par un cache. Ce test évalue une acuité visuelle dite « de résolution » par détection d’une rayure, alors que l’acuité visuelle détectée par l’identification de dessins ou de lettres fait appel à la reconnaissance des formes et porte donc le nom d’acuité visuelle de reconnaissance.

Normes d’acuité visuelle pour l’acuité visuelle de résolution au test de Teller Les normes d’acuité visuelle au test de Teller sont exprimées soit en cycles par centimètres, soit en cycles par degrés, c’est-à-dire la valeur en degrés de l’angle visuel qui sous-tend d’une part l’image rétinienne et d’autre part l’objet regardé. Cet angle tient compte de la distance entre l’enfant et le carton, en règle 55 centimètres (pour que les yeux soient à 57 centimètres du carton), parfois moins pour les enfants très jeunes (38 centimètres). Ces normes ont été établies à partir de 6 études chez des enfants considérés comme ayant une vision normale, études détaillées par Teller dans la publication où est décrite sa méthode. Ce sont les normes utilisées dans la version commerciale des cartons de Teller (cartes de Teller de la société Vistech).
Une conversion approximative avec une acuité visuelle exprimée en fractions est donnée par Vital-Durand pour la France et par Teller pour les pays anglo-saxons sans donner de détails sur la méthode utilisée pour cette conversion.
Les normes initiales ont récemment été remises en cause par deux études de 1995. La première, réalisée au Brésil, a porté sur 646 enfants des deux sexes de 0 à 36 mois,
considérés comme normaux sur le plan visuel (sans anomalie neurologique ou médicale connue, non prématurés ou en corrigeant l’âge en cas de prématurité, c’est-à-dire en
calculant l’âge à partir de la date présumée du terme, ayant bénéficié d’un examen ophtalmologique avec cycloplégie excluant toutes les causes de diminution potentielle de
l’acuité visuelle, strabisme, amétropies importantes, anomalies du fond d’œil, maladie de l’œil). La population était très hétérogène en termes d’origine ethnique, mais il n’a pas été
retrouvé de différences significatives d’acuité visuelle chez les enfants de même âge quels que soient leur sexe ou leur origine ethnique.

Les normes d’acuité visuelle dans cette étude ont été établies avec une limite de tolérance pour 90 % de la population avec une probabilité de 95 %. Elles étaient supérieures aux normes initiales chez les enfants de 4 à 12 mois. Il n’existait pas non plus de différence significative entre l’acuité visuelle monoculaire et l’acuité visuelle binoculaire, contrairement à ce qui avait été observé dans les études antérieures.

Dans une étude américaine portant sur 460 enfants de 1 mois à 4 ans des deux sexes (50 % de chaque), essentiellement de race blanche, considérés comme ayant une acuité visuelle normale selon des critères très similaires à ceux de l’étude précédente, les normes d’acuité visuelle, en vision monoculaire uniquement, ont été calculées avec une limite de tolérance de 95 % et de 99 %. Les normes d’acuité visuelle ainsi établies sont supérieures aux normes initiales pour les enfants entre 1 et 18 mois. Elles sont analogues aux normes initiales pour les enfants de 24 à 36 mois. Faisabilité du test de Teller
Le nombre d’enfants chez qui il était effectivement possible de faire le test a été précisé dans 6 études, réalisées chez des enfants visuellement normaux, des prématurés avec une rétinopathie de la prématurité et chez des enfants ayant un déficit visuel connu.
Le test était réalisable chez au moins 80 % des enfants, le pourcentage de succès variait selon l’âge de l’enfant, selon que le test était réalisé en monoculaire ou en binoculaire.
La durée du test variait selon l’âge de l’enfant, et le nombre de mesures réalisées. Dans les études où elle a été évaluée, elle était d’environ 10 minutes.

Notes sur le Bébé-vision tropique

Comparaison entre le test du bébé-vision tropique et le test de Teller
Une étude (série de cas) a comparé les valeurs d’acuité visuelle obtenues chez 75 enfants âgés de 1 à 84 mois, avec le bébé-vision tropique et les cartons de Teller, le même
jour et avec le même observateur, ce qui évitait les biais liés à la différence entre observateurs et à la variation dans le temps, mais introduisait le biais que l’observateur
connaissait le résultat d’un test avant de faire le suivant. Pour les 127 acuités visuelles obtenues en monoculaire, les résultats étaient concordants dans 86 cas. Dans les 41 cas
discordants, l’acuité visuelle donnée par le bébé-vision était plus souvent hors normes que le test de Teller de manière significative.
Pour les 18 acuités visuelles mesurées en binoculaire, les effectifs étaient trop petits pour conclure à une différence entre les cartons de Teller et le bébé-vision tropique. Pour
l’ensemble de la population, les valeurs d’acuité visuelle monoculaire et binoculaire étaient plus élevées avec les cartons de Teller qu’avec le test du bébé-vision tropique, de manière non significative.
Pour les auteurs, cette discordance est liée soit à des normes trop élevées pour le bébévision tropique, soit à une moindre sensibilité du Teller par rapport au bébé-vision tropique
pour la détection des baisses d’acuité visuelle.

Le test du bébé-vision tropique est trop récent et les données de la littérature ne sont pas
suffisantes pour évaluer les avantages de ce test par rapport aux cartons de Teller.
Il est donc prématuré de pouvoir l’utiliser comme un test de dépistage.

Notes sur Dépistage d'un Strabisme

Dépistage du strabisme
Tests utilisables en pratique pédiatrique courante : test de l’écran unilatéral, test de l’écran alterné, lunettes à secteur de dépistage, étude des reflets cornéens
Dans le test de l’écran unilatéral, un écran opaque (ou à défaut la main de l’examinateur) est placé devant un œil puis l’autre pendant que l’on demande à l’enfant de fixer un objet situé soit à 40 centimètres (test de l’écran de près) soit à 3 mètres (test de l’écran de loin). Si l’enfant porte déjà des lunettes, l’écran doit être placé sur les lunettes. Chez l’enfant
non strabique, il n’y a pas de mouvement de l’œil libre à la mise en place de l’écran sur l’autre œil.
Le test de l’écran peut révéler une défense à l’occlusion (déjà explicitée au chapitre sur l’examen clinique) : un signe de mauvaise vision d’un œil étant le refus de l’enfant d’avoir
l’œil controlatéral caché. Pour le groupe de travail, le test de l’écran peut être réalisé dès 4 mois, en présentant l’objet à fixer à 40 centimètres.
Il n’a pas été retrouvé dans la littérature de données sur les performances du test de l’écran chez les enfants d’âge préverbal, même si son utilisation à cet âge est préconisée par deux recommandations nord-américaines.

La recommandation de l’Académie américaine de pédiatrie indique que le test de l’écran de près est possible dès que l’enfant est capable de fixer et de suivre un jouet ou un visage, soit 3 mois au moins pour la plupart des enfants, et qu’il est difficile de réaliser le test de l’écran de loin avant 2 ans.

Pour la Société Canadienne de Pédiatrie, le test est recommandé dès 6 mois (sans précision de la distance de l’objet à fixer).
Chez l’enfant d’âge verbal, il a été montré que les performances du test de l’écran sont liées
à l’expérience que l’examinateur a du test. Il est probable qu’il en soit de même chez l’enfant d’âge préverbal.

N.B. Il existe également un écran translucide (écran de Spielman) qui laisse passer les afférences lumineuses mais supprime la vision des formes. L’intérêt de ce type d’écran est
que l’observateur peut voir non seulement l’œil libre, mais également l’œil sous l’écran.
Tout mouvement d’un des deux yeux à la mise en place de l’écran (œil sous écran ou œil libre) doit être considéré comme pathologique.

Le test de l’écran alterné consiste à couvrir alternativement un œil puis l’autre afin qu’ils ne soient jamais découverts simultanément. Il doit être réalisé après le test de l’écran
unilatéral. Tout mouvement d’un œil à la mise en place de l’écran sur l’autre œil ou à la levée de l’écran est pathologique. Par rapport au test de l’écran unilatéral, il permettrait de
mieux dépister les strabismes latents.
Les lunettes à secteur de dépistage dites aussi lunettes du Docteur Badoche ont un champ nasal dépoli. Si les iris sont équidistants du bord des secteurs, il n’y a pas de strabisme; si un iris est amputé par un secteur, il s’agit d’un strabisme convergent ; si un iris est plus éloigné du bord du secteur, il s’agit d’un strabisme divergent. Pour l’inventeur du test, il est intéressant quand le test de l’écran est trop difficile à interpréter ou en cas d’épicanthus (celui-ci est masqué par les secteurs). Les lunettes sont utilisables de 4 mois à 2 ans et demi.
L’utilisation de ces lunettes permet la réalisation du test « Droite/Gauche » : si pour suivre un objet vers la droite, l’œil gauche reste fixateur, on peut suspecter une amblyopie de l’œil droit ; si pour suivre l’objet vers la gauche, l’œil droit reste fixateur, on peut suspecter une amblyopie de l’œil gauche (expérience clinique de l’auteur du test confirmée par le groupe de travail). Il n’a pas été identifié d’étude sur les performances du test « Droite/Gauche ».
L’étude des reflets cornéens ou test de Hirschberg a déjà été détaillé au chapitre de l’examen clinique. Il n’a pas été identifié dans la littérature de données permettant de
préciser sa validité comme examen de dépistage chez l’enfant de moins de 6 ans.

Tests spécialisés : prisme à 4 dioptries de Irvine ou test de Jampolsky, bi-prisme de Gracis, photoréfraction ou photoscreening
Le prisme à 4 dioptries de Irvine ou test de Jampolsky a été décrit initialement par Irvine puis reprit par Jampolsky. La description ci-dessous est une synthèse des
descriptions initiales d’Irvine et de Jampolsky et de celle donnée par Norn: l’enfant fixant un point lumineux à 5 ou 6 mètres, on place un prisme dont la base est située du côté
temporal devant un œil. Si l’enfant a une vision binoculaire normale, l’œil sous le prisme réagit par une saccade en convergence (l’œil se dirige vers la pointe du prisme) qui lui
permet de retrouver la fusion des images et l’œil non prismé ne bouge pas ou présente au maximum de petits mouvements de rotation. En cas d’anomalie de la vision binoculaire, si
le prisme est placé sur l’œil dominant, sur cet œil on observe la saccade en convergence, et l’œil non dominant fait au même moment un mouvement divergent, avec la même
amplitude, pour prendre et garder une direction parallèle à celle de l’œil prismé ; si le prisme est placé sur l’œil non dominant ou amblyope, l’œil sous le prisme ne bouge pas et
l’œil dominant non testé ne bouge pas non plus.
Ce test serait utilisable à partir de 6 mois. Il n’a pas été identifié d’étude sur ses performances.

Le bi-prisme de Gracis est constitué de deux prismes opposés et accolés par les sommets l’un à l’autre. On demande à l’enfant de fixer un objet et on place le prisme devant un des yeux. La présentation successive de ces deux prismes par un simple mouvement vertical induit une double saccade sur cet œil. Si l’œil testé possède une bonne qualité de fixation, la double saccade induite sur lui est transmise à l’autre œil. Si l’œil testé par le bi-prisme présente une mauvaise qualité de fixation, les saccades induites sur lui ne seront pas transmises à l’autre œil. Ce test ne permet pas de préciser l’origine du défaut de fixation (amétropie ou microstrabisme. Pour le groupe de travail, ce test est surtout utile pour le dépistage des microstrabismes. Les seules données identifiées dans la littérature sur ses performances chez le petit enfant sont issues d’une seule étude sur 27 patients d’âge moyen 5,2 ans, porteurs d’un microstrabisme congénital, avec une acuité visuelle inférieure à 3/10es, chez qui le test par le bi-prisme était anormal, alors que le test de l’écran était normal chez 26 % d’entre eux.
La photoréfraction ou photoscreening permet de dépister essentiellement les troubles de la
réfraction, mais aussi les troubles de l’alignement binoculaire dont les strabismes. Elle est détaillée au chapitre sur le dépistage des troubles de la réfraction.

Conclusion
En pratique pédiatrique courante, le dépistage du strabisme chez l’enfant d’âge préverbal par le test de l’écran et par l’utilisation des lunettes à secteur de dépistage est simple à
réaliser; l’étude des reflets cornéens peut être plus complexe mais reste réalisable. Pour le test de l’écran, il semble que ses performances soient liées à l’entraînement de
l’examinateur.
L’utilisation de prismes (prisme d’Irvine et Jampolsky, bi-prisme de Gracis) est à réserver à l’examen en milieu spécialisé. Il est possible que l’utilisation du bi-prisme de Gracis
permette une meilleure détection des microstrabismes que le test de l’écran.

notes sur les Tests de Vision Stéréo scopique

Tests de vision stéréoscopique
Les composantes optiques, neurologiques et motrices de chaque œil doivent être fonctionnelles pour que puisse exister une vision stéréoscopique (ou vision du relief)
normale. L’exploration de la vision stéréoscopique permettrait donc de révéler des défauts visuels tels que les troubles de la réfraction importants, y compris l’anisométropie, le
strabisme et l’amblyopie organique ou fonctionnelle (98). Les caractéristiques générales des tests de vision stéréoscopique seront développées davantage au chapitre correspondant chez l’enfant d’âge verbal.
Les deux seuls tests de vision stéréoscopique utilisables à l’âge préverbal sont le test de Lang I et le test de Titmus ou test de Wirt (limité à la présentation de la mouche).
Caractéristiques générales des tests de vision stéréoscopique
Une image en relief est vue sous un angle légèrement différent par chacun des deux yeux, la différence entre ces deux angles constituant la parallaxe stéréoscopique. Cette parallaxe s’exprime en secondes d’arc. Plus la vision du relief est bonne, plus petite est la valeur de la parallaxe (ces notions générales sont adaptées du Manuel de strabologie pratique et du Dictionnaire du strabisme.
Test de Lang
Il est constitué d’une plaque de plastique épaisse dont la surface est nervurée sur laquelle sont imprimés des stéréogrammes c’est-à-dire des images qui ne sont perçues qu’en relief. Cette plaquette est présentée à l’enfant verticalement, à 40 centimètres de lui.
Il en existe deux versions successives : le test de Lang I présente trois stéréogrammes : un chat, une voiture, une étoile, le test de Lang II présente aussi trois stéréogrammes : un
croissant de lune, une voiture et un éléphant et une image qui peut être perçue même en l’absence de vision du relief, ce qui est moins décourageant pour l’enfant incapable de voir les stéréogrammes, et qui pourra au moins nommer ou montrer une image. Chez l’enfant d’âge préverbal, qui ne pourra que montrer les images, seul le test de Lang I doit
être utilisé, pour éviter tout risque de confusion : si l’enfant distingue les stéréogrammes et est capable de les montrer du doigt, le test est considéré comme réussi, si l’enfant se
désintéresse totalement de la plaquette, le test est considéré comme un échec.
D’après Lang lui-même, le test est réalisable dès 6 mois : il a étudié sa faisabilité chez 193 enfants porteurs d’un pseudo-strabisme de 6 mois à 4 ans et montré que le test était
réalisable par 42 % de ceux âgés de 6 à 12 mois, 75 % de ceux âgés de 12 à 18 mois et environ 90 % de ceux de plus de 18 mois.

Une étude française a retrouvé des résultats analogues chez 819 enfants de moins de 3 ans sans problèmes visuels (sans plus de précisions dans l’article), avec un test réalisable par 14,6 % des moins de 6 mois, 45,6 % des enfants de 6 à 12 mois, 71,6 % des enfants de 12 à 24 mois, 87,1 % des enfants de plus de 24 mois.

Il n’existe pas d’études spécifiques sur les performances du test de Lang chez l’enfant d’âge préverbal. En effet, compte tenu de l’incapacité de l’enfant à s’exprimer verbalement, les chiffres issus des études de faisabilité citées ci-dessus montrent bien qu’un pourcentage non négligeable d’enfants visuellement normaux ne sont pas capables de réussir ce test. On peut donc considérer que le test de Lang à l’âge préverbal n’a de valeur que s’il est positif ou réussi, et on peut supposer dans ce cas qu’il existe une ébauche de vision stéréoscopique. Si le test est un échec, aucune conclusion ne peut être tirée sur l’état de la vision stéréoscopique.

Test de Titmus ou test de Wirt
Dans ce test, deux images superposées sont plus ou moins décalées. Vues au travers de lunettes polarisées, elles sont perçues en relief.
Le test de Titmus est parfois appelé test de la mouche, car la première image présentée est une mouche, et on regarde si l’enfant cherche à la saisir (3). L’image occupant la moitié de la surface du test, elle peut être effrayante pour certains enfants et parfois compromettre la poursuite du test (99). Un autre inconvénient du test est qu’il faut faire accepter à un enfant petit le port de lunettes polarisées. Pour cette raison, le test n’est considéré comme utilisable qu’à partir de 1 an. Si l’enfant cherche à saisir les ailes de la mouche ou au contraire semble effrayé par l’image, on peut présumer qu’il possède une certaine qualité de vision stéréoscopique.
La vision de la mouche ne donne qu’une estimation grossière de la vision stéréoscopique (3 000 secondes d’arc). Le test de Titmus est complété par d’autres stéréogrammes qui ne sont utilisables que chez l’enfant d’âge verbal. Cette partie du test sera donc détaillée au chapitre correspondant.
Conclusion
L’exploration de la vision stéréoscopique est possible dès 6 mois avec le test de Lang I, après 1 an avec le test de la mouche. Le test de Lang I n’a de valeur à l’âge préverbal que
s’il est positif, et dans ce cas, on peut présumer que la vision stéréoscopique est normale.

Pour le test de la mouche en revanche, compte tenu de la taille du stéréogramme, si l’enfant ne réagit absolument pas à sa présentation, on peut avoir des doutes sur la qualité de sa vision stéréoscopique. Cependant, compte tenu du caractère potentiellement effrayant de la mouche et du fait que ce test donne une estimation moins précise de la vision
stéréoscopique que le test de Lang, seul ce dernier a été retenu dans les recommandations.

Notes sur le dépistage des Troubles de la Réfraction

Dépistage des troubles de la réfraction
Photoréfraction ou photoscreening
C’est une forme de rétinoscopie ou skiascopie photographique, basée sur le principe de l’étude de la lueur pupillaire ou du test de Brückner détaillé au chapitre sur l’examen
clinique. Si les yeux focalisent bien, la lueur pupillaire est rouge foncé sur la pellicule photographique. En cas d’amétropie, la lueur est plus pâle. En cas de fixation excentrique
(par strabisme ou microstrabisme), la lueur pupillaire de l’œil concerné est d’un brun jaunâtre, et peut même être blanche en cas de fixation excentrique importante.
Les études retenues pour l’évaluation de la photoréfraction dans ce texte ont inclus aussi bien des enfants d’âge préverbal que verbal. Elles sont détaillées dans ce chapitre et non reprises au chapitre sur le dépistage chez l’enfant d’âge verbal, puisque cette technique de
dépistage ne repose pas sur la capacité de parole de l’enfant.
Seules les études étudiant la photoréfraction sans cycloplégie ont été retenues car la possibilité de s’affranchir de la
cycloplégie pour la détection des troubles de la réfraction serait un avantage pour une démarche de dépistage.
La photoréfraction est donc un examen simple dont la sensibilité est bien étudiée par rapport à l’examen ophtalmologique. Mais l’absence de reproductibilité inter-observateurs
actuelle ne permet pas de pouvoir l’utiliser comme un test de dépistage chez l’enfant d’âge préverbal ou verbal. Des recherches complémentaires sont
nécessaires pour obtenir une calibration automatique des photos.

L’examen de la réfraction sous cycloplégie
Il peut se faire par rétinoscopie (ou skiascopie) mais également par réfractomètre automatique, après dilatation de la pupille par un collyre cycloplégique.
Comme il s’agit du seul examen capable actuellement de dépister les troubles de la réfraction de façon fiable, il serait justifié d’étendre la fréquence de son utilisation chez
l’enfant d’âge préverbal, idéalement à 9 mois, puisque le carnet de santé prévoit un examen de la vue à cet âge, entre 9 et 15 mois pour plus de faisabilité.
Cet examen ne peut être proposé de manière systématique que si sa tolérance est acceptable
La tolérance de l’examen est liée à celle des collyres mydriatiques utilisables pour cette tranche d’âge, soit l’atropine à 0,3 % (Atropine 0,3 % Alconâ), soit le cyclopentolate à
0,5 % (Skiacol). Ce dernier est contre-indiqué chez les enfants de moins de 1 an.

Le résumé des caractéristiques du produit de l’atropine à 0,3 % mentionne les effets indésirables suivants : « sécheresse de la peau et de la bouche, fièvre, irritabilité,
tachycardie, rougeur de la face, constipation, mydriase prolongée, syndrome confusionnel chez le sujet âgé », sans préciser ni leur fréquence, ni si certains sont spécifiques ou plus fréquents chez l’enfant. Pour le groupe de travail, la rougeur de la face est fréquente et les parents doivent être systématiquement prévenus, la fièvre est possible et là encore les parents doivent être avertis de la surveillance à exercer et des traitements antipyrétiques à
mettre en œuvre si besoin.

Le résumé des caractéristiques du produit du cyclopentolate à 0,5 % mentionne à la rubrique « effets indésirables » des effets indésirables oculaires et non oculaires. Les effets oculaires cités sont les suivants : « mydriase gênante, photophobie, risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle, irritation, picotement, possibilité de réaction allergique. En raison de la présence de chlorure de benzalkonium, risque d’eczéma de contact, d’irritation. » Les effets non oculaires cités sont les suivants : « bien qu’administré par voie locale, ce médicament peut entraîner des effets systémiques qu’il convient de prendre en compte. Des cas d’effets indésirables neurologiques et psychiatriques ont été observés, plus particulièrement chez l’enfant. » Au chapitre « précautions d’emploi » il est précisé: « Skiacol doit être administré avec précaution chez les patients présentant des symptômes d’une atteinte du système nerveux central, ce médicament pouvant entraîner des troubles du système nerveux central, surtout chez les jeunes enfants. »

Il n’a été retrouvé que deux publications rapportant les résultats de la réfraction sous cycloplégie dans une population d’enfants d’âge préverbal. L’une, anglaise a étudié la
réfraction de 1 648 enfants de 11 à 13 mois en utilisant un collyre à l’atropine plus fortement dosé (1 %).

La seconde, française, a étudié sur 10 ans (1978 à 1987) la réfraction de 1 062 enfants âgés de 5 à 35 mois, après cycloplégie sous atropine à 0,3 % jusqu’à l’âge de 3 ans, sous Skiacol pour les enfants plus âgés. Aucune des deux n’a abordé le problème de la tolérance. Il est donc impossible d’en tirer une conclusion sur la sécurité d’emploi des collyres mydriatiques utilisés.
Seules deux revues générales publiées depuis 1990 et les données de pharmacovigilance de l’AFSSAPS permettent d’apprécier la tolérance des collyres à l’atropine ou au
cyclopentolate.

Dans les deux revues, les effets indésirables décrits sont identiques à ceux déjà indiqués dans les résumés des caractéristiques des produits. Une de ces revues précise
également que les enfants blonds ou atteints de trisomie 21 ou ayant déjà reçu des anesthésiques locaux auraient un risque accru d’effets indésirables systémiques après
administration d’un collyre mydriatique quel qu’il soit.
Les données françaises de pharmacovigilance fournies par l’AFSSAPS sur les effets indésirables notifiés spontanément entre 1995 et le 5 décembre 2000 lors de l’utilisation de
l’atropine à 0,3 % et du cyclopentolate à 0,5 % chez le nourrisson âgé de 9 à 15 mois ne font état que de quatre cas, tous survenus sous atropine à 0,3 % :
• une rougeur subite de la face s’étendant au cou et au ventre, chez un petit garçon de 11 mois ;
• une fièvre à 38 °C avec rougeur de la face, chez un petit garçon de 10 mois ;
• une rougeur subite de la face avec agitation importante, chez un petit garçon de 9 mois ;
• un malaise accompagné de vasodilatation, chez une petite fille de 10 mois.
Pour les trois premiers cas il est indiqué une guérison spontanée, pour le dernier une guérison sans séquelles.
Les rares données de pharmacovigilance ne sont pas inquiétantes pour ce type de produit et dans cette indication (les cas présentés sont tous d’évolution favorable et la relation de causalité semble forte), mais ne sont pas non plus rassurantes car non exhaustives en raison d’une sous-notification probablement importante.
Compte tenu des données disponibles, l’examen de la réfraction sous cycloplégie par l’atropine à 0,3 % ou par le Skiacol ne semble pas exposer à un risque d’effet indésirable
inacceptable, à condition de respecter les contre-indications et précautions d’emploi préconisées (réserver le Skiacolâ à l’enfant de 1 an ou plus et l’utiliser avec précaution chez
les enfants présentant des symptômes d’une atteinte du système nerveux central). Chez l’enfant de 9 à 15 mois le rapport bénéfice-risque d’un tel examen paraît favorable.

Dépistage des anomalies organiques
Il n’existe aucun test permettant de dépister une anomalie organique de l’œil non décelable à
l’examen clinique. Seul le fond d’œil après cycloplégie et l’examen du segment antérieur à
l’ophtalmoscope permettent un dépistage fiable

Notes sur l'Acuité visuelle et sa notation

Ces caractéristiques sont issues du dernier rapport de la Société Française d’Ophtalmologie.
L’acuité visuelle subjective est définie par le plus petit écart permettant de voir deux points noirs séparés par un fond blanc. L’angle sous lequel est vu cet espace ou angle de résolution minimal ou pouvoir séparateur s’exprime en minutes d’arc. L’acuité visuelle subjective ou angulaire est exprimée par l’inverse de cet angle. La valeur de 1 minute d’arc a été choisie uniformément comme référence de normalité. En conséquence, les échelles de lecture sont conçues pour utiliser des optotypes aux dimensions adaptées à la distance de lecture.
Il existe deux types de progression entre la taille des optotypes qui définissent
l’augmentation ou la diminution de l’acuité visuelle exprimée en fractions, soit une progression arithmétique du dénominateur (pour les échelles en dixièmes ou échelles
décimales), soit une progression géométrique du dénominateur.
L’exemple typique d’échelle décimale en France est l’échelle de lettres de Monoyer.
L’acuité visuelle peut être notée de deux façons, soit en fractions décimales où l’acuité visuelle est exprimée comme l’inverse de l’angle minimum de résolution exprimé en
minutes d’ARC (ex. : 1/2 ou 0,5 et 1/10 ou 0,1 en fraction décimale), soit en notation Monoyer où le dénominateur est 10 pour les acuités visuelles comprises entre 1/10e et
10/10es et pour les acuités inférieures à 1/10e, c’est le numérateur qui ne change plus, fixé à 1 (ex. : 0,05 en fraction s’écrit 1/20e en notation Monoyer).

L’inconvénient des échelles décimales est que la différence d’angle apparent et donc d’acuité visuelle est beaucoup plus grande pour les acuités visuelles entre 1/10e et 2/10es que pour les acuités visuelles entre 9/10es et 10/10es.
Pour les échelles logarithmiques, la progression de la taille des optotypes d’une ligne à l’autre apparaît constante, l’intervalle entre l’avant-dernière ligne et la dernière ligne
apparaît identique à celui qui sépare la première ligne du tableau de la deuxième. Cette progression se rapproche plus de la progression physiologique du signal visuel dans le
système neuronal qui se fait en suivant une loi physique plus proche des fonctions logarithmiques que des fonctions linéaires. Il n’existe qu’une échelle logarithmique
spécialement conçue pour les enfants : l’échelle de Sander-Zanlonghi.
Actuellement les échelles décimales ne correspondent plus à la norme internationale, en particulier à la norme ISO 8596 qui impose une échelle logarithmique. Pour faciliter
l’interprétation des résultats, il existe des tables de conversion pour passer d’une notation logarithmique à une notation décimale.

L’anneau de Landolt (qui date de 1874) reste l’optotype de référence pour le comité des fonctions visuelles et le conseil international d’ophtalmologie. Il s’agit d’un anneau brisé
dont l’épaisseur du trait et de la brisure sont le cinquième du diamètre total. Il peut être présenté selon 8 orientations différentes. Il est toujours utilisé comme un test
traditionnel d’acuité visuelle de loin et tous les tests d’acuité visuelle doivent être étalonnés par rapport à lui. Dans le cas des tests lettres ou images utilisés chez l’enfant, le tracé des optotypes est choisi empiriquement pour s’approcher du résultat donné par l’anneau de Landolt.

Normes d’acuité visuelle chez l’enfant d’âge verbal (pour les échelles décimales)
Le standard de mesure de l’acuité visuelle a été établi en 1988 et on considère généralement qu’une ligne d’optotypes a été lue quand plus de 50 % des optotypes présentés
(par exemple 3 sur 5 ou 4 sur 6) ont été lus correctement. Les normes d’acuité visuelle publiées n’ont pas été établies par des études scientifiquement valides mais ont été définies par consensus d’experts, en fonction de leur expérience clinique.
Les normes indiquées ci-dessous sont celles citées dans le dernier rapport de la Société Française d’Ophtalmologie comme communément admises :
• à 4 ans : 5/10es
• à 5 ans : 10/10es
Le groupe du CADET indique des normes pour les enfants de 2 ans et demi à 5 ans, avec une norme bien supérieure à la précédente pour les enfants de 4 ans :
• à 2 ans et demi : 6/10es
• à 3 ans : 8/10es
• à 4 ans : 9/10es
• à 5 ans :10/10es
Pour le groupe de travail, les normes retenues en pratique habituelle sont les suivantes :
• à 3 ans : 7/10es
• à 5 ans :10/10es
Ce qu’il importe de dépister c’est :
• une différence d’acuité entre les deux yeux, d’au moins 2/10es et ce même si l’acuité visuelle de chaque œil se maintient dans une moyenne acceptable pour l’âge. Les Anglo-Saxons expriment cette différence en lignes d’échelle d’acuité visuelle et considèrent comme pathologique le seuil de deux lignes de différence entre les deux
yeux ;
• une acuité inférieure à la moyenne normale admise pour l’âge de l’enfant.
Dans les deux cas, l’enfant doit être adressé à un ophtalmologiste.
Principes généraux de mesure de l’acuité visuelle de loin
Ces principes sont issus du Manuel de strabologie pratique, de la revue générale du CADET et des recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie.
• Tous les tests ne sont pas étalonnés pour la même distance. La majorité le sont pour 5 mètres, d’autres pour 4 mètres, certains pour 2,50 mètres. Pour l’acuité visuelle de loin,
il est préférable pour un jeune enfant d’utiliser un test à 2,50 mètres, l’attention est plus soutenue, cependant si l’échelle visuelle est présentée par un projecteur, il est
possible de faire varier l’étalonnage et d’utiliser une échelle à la distance souhaitée.
• L’échelle utilisée, qu’elle soit présentée sur un tableau ou par un projecteur, doit comporter des signes groupés et non un signe isolé car l’utilisation d’un seul signe peut
donner une acuité surévaluée et il doit y avoir au moins 3 symboles par ligne.
• L’acuité doit être mesurée avec et sans correction, en position de torticolis s’il y a lieu, en monoculaire et en binoculaire pour le Manuel de strabologie pratique ou en
monoculaire uniquement pour l’Académie américaine de pédiatrie et le groupe de travail, afin de ne pas décourager l’enfant par un examen trop long.
• L’occlusion (pour l’acuité visuelle en monoculaire) doit être faite avec un cache efficace ou de larges lunettes avec un verre obturé et non par la main du sujet, un morceau de
carton ou un petite palette, pour éviter toute tricherie à travers les doigts de la main ou une éventuelle compression du globe par un doigt trop appuyé.
• Le test le plus difficile que l’enfant est capable de faire doit être utilisé.
N.B. Les tests d’acuité visuelle de près (l’échelle de Rossano-Weiss et le test Cadet images de près) ne seront pas détaillés car ils ne sont pas utilisés en dépistage.

Âge optimal d’utilisation des tests d’acuité visuelle de loin
Pour les recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie, l’acuité visuelle est testable par des tests images au plus tôt à 2 ans et demi et un test d’acuité visuelle est
préconisé chez tous les enfants à partir de 3 ans. Au cas où l’enfant est incapable de coopérer pour un test d’acuité visuelle à 3 ans, une deuxième tentative doit être faite 4 ou 6 mois après. Si après plusieurs tentatives, il n’est toujours pas possible de tester l’enfant, il doit être adressé à un ophtalmologiste qui a une expérience pédiatrique .
Pour la Société Française d’Ophtalmologie, l’acuité visuelle est testable dès 2 ans (avec une échelle d’images) si on procède par appariement, en plaçant sous les yeux du jeune
enfant une plaquette dite planche d’appariement qui contient un exemplaire de chacune des figures qui lui seront présentées sur l’échelle d’acuité visuelle. Les figures sont présentées sur cette plaquette dans un ordre aléatoire et on demande à l’enfant de montrer avec son doigt sur la planche d’appariement la même figure que celle qui lui est présentée à distance.

Le test se présente comme un petit livret à spirales présenté à 2,5 mètres et utilise 6 lettres symétriques (A,H,O,T,U,X), pour éviter les difficultés de latéralisation fréquentes chez les jeunes enfants. La répartition des lettres sur l’échelle d’acuité a été déterminée de manière aléatoire par ordinateur, en réalisant des séquences de 3 lettres par ligne non répétitives. Le test a été étalonné par rapport au E de Snellen, l’épaisseur du trait étant le cinquième de l’épaisseur de l’optotype. Il existe une planche d’appariement.
Il n’a été identifié qu’une publication sur ce test . Elle décrit le test et mentionne trois études de comparaison avec d’autres tests. L’une a utilisé le test Cadet chez des enfants
scolarisés (sans précision ni de leur nombre ni de leur âge) qui avec ou sans correction avaient 10/10es au test des E de Snellen, et il n’a pas été constaté de différence significative entre les deux tests (sans mention d’une analyse statistique).

Une deuxième étude chez des enfants de 4 à 6 ans a confirmé ces résultats (sans plus de précisions dans l’article). La troisième étude mentionnée dans l’article ne sera pas détaillée car elle a comparé le test Cadet lettres à un test qui n’est plus utilisé (le test ASBU d’Ardouin et Urvoy). Pour les auteurs du test Cadet lettres, il est utilisable après 4 ans, pour le groupe de travail après 3 ans, en utilisant la planche d’appariement tant que l’enfant ne peut nommer les lettres. Chaque ligne d’acuité doit être présentée recto-verso pour éviter une mémorisation au moment de tester le deuxième œil.

L’échelle de Sheridan-Gardiner ou « Stycar test »
Il s’agit d’une échelle décimale, présentée à 6 mètres dans les 3 publications anglo-saxonnes retenues, avec soit une présentation groupée des lettres sur un tableau mural (126), soit une présentation isolée des lettres.
En présentation groupée, il existe actuellement une version à 7 lettres et une version à 4 lettres, non utilisées en France. La version à 4 lettres ou test HTOV fait partie des tests
d’acuité visuelle de loin recommandés par l’Académie américaine de pédiatrie.
En présentation isolée, il existe deux versions, avec 7 (X, O, U, T, H, A, V) ou 5 (H, T, O, V, X) lettres symétriques. L’enfant peut répondre verbalement ou par appariement. Depuis
1960, les versions françaises du test (échelles de Sheridan-Inserm), qui existent sous forme de deux carnets, à 5 lettres pour les enfants de moins de 4 ans, à 7 lettres pour les plus de 4 ans, ne permettent que cette présention isolée des lettres du test pour éviter les confusions qu’entraînait la présentation groupée. L’échelle Sheridan-Inserm est présentée soit à 5 mètres, soit à 2,5 mètres, avec un facteur de conversion de la mesure d’acuité visuelle selon la distance utilisée.

Une seule étude méthodologiquement acceptable a étudié les performances de l’échelle de Sheridan-Gardiner à 7 lettres, en présentation groupée à 6 mètres, par rapport à un examen ophtalmologique. Les résultats sont détaillés dans le tableau 13. La sensibilité du test varie selon le niveau d’acuité visuelle retenu comme anormal, mais ne dépasse pas 45 %.
Deux études ont comparé l’échelle de Sheridan-Gardiner, avec une présention isolée des lettres, à l’échelle des E de Snellen (122,123).
Les résultats de la première de ces deux études chez des enfants de 3 à 7 ans, utilisant les deux versions à 5 et 7 lettres de l’échelle de Sheridan-Gardiner comparée à une version « modifiée » de l’échelle des E de Snellen (c’est-à-dire avec une présentation isolée des « E »), sont détaillés dans le tableau 14. Pour les auteurs, l’échelle des E était difficile à utiliser chez les moins de 5 ans, du fait des difficultés de latéralisation des enfants. En revanche, chez les 5 à 7 ans, même si elle était plus longue à utiliser que l’échelle de Sheridan-Gardiner, elle semblait plus fiable que cette dernière pour détecter les baisses d’acuité visuelle.
Dans la seconde étude, chez 75 patients amblyopes, d’âge moyen 3 ans et 3 mois, après le traitement initial par occlusion, l’acuité visuelle a été testée avec l’échelle de Sheridan-
Gardiner (sans précision de la version 5 ou 7 lettres utilisée) et l’échelle des E de Snellen « classique », c’est-à-dire avec une présentation groupée des lettres, considérée comme
échelle de référence. Les deux échelles étaient présentées à 6 mètres. Pour 52 enfants, soit 69,3 %, l’échelle de Sheridan-Gardiner mesurait une acuité visuelle supérieure d’au moins 3 lignes à l’acuité visuelle mesurée par l’échelle des E de Snellen.

Pour 52 enfants, soit 69,3 %, l’échelle de Sheridan-Gardiner mesurait une acuité visuelle supérieure d’au moins 3 lignes à l’acuité visuelle mesurée par l’échelle des E de Snellen.

L’échelle de Monoyer
C’est une échelle décimale qui doit être lue à 5 mètres. Crée en 1875, elle reste la plus utilisée en France Les optotypes sont constitués de lettres majuscules de taille croissante
comprenant 10 à 12 valeurs d’acuité visuelle : 1/10e à 12/10es (5). En 1954 a été ajoutée la valeur 1,5/10es (128). L’utilisation de cette échelle suppose une bonne connaissance de toutes les lettres de l’alphabet qui est rarement atteinte avant 6 voire 7 ans.
L’échelle de Péchereau
C’est une échelle de lettres logarithmique, présentée à 5 mètres. Comme pour l’échelle de Monoyer, elle suppose une bonne connaissance de l’alphabet ce qui limite son usage chez les moins de 6 ans.

Les tests images
L’échelle de Rossano
Il s’agit d’une échelle de progression décimale, présentée à 5 mètres. Elle est constituée de 3 planches différentes pour éviter les effets de mémorisation, et utilise douze dessins : poule, bateau, feuille, landeau, lune, maison, étoile, main, voiture, arbre, chien, vélo.
Seule sa version initiale à 10 dessins a été comparée à l’échelle des E de Raskin comme test de référence . Il est donc impossible de connaître les performances de l’échelle
actuellement utilisée.

L’échelle de Pigassou
Il s’agit d’une échelle de progression décimale, présentée initialement à 4 mètres. Elle comporte 7 dessins : maison, enfant, fleur, chat, soleil, voiture, oiseau. Le test est réalisable
par appariement . Sa présentation se fait actuellement à 2,50 mètres.
Il n’a pas été identifié d’études sur les performances de cette échelle.

L’échelle de Sander-Zanlonghi
C’est une échelle à progression logarithmique présentée à 2,50 mètres. Elle utilise 9 dessins : chat, voiture, téléphone, canard, ballon, bateau, poisson, chaussure, lapin. Il n’a pas
été identifié d’étude méthodologiquement acceptable pour évaluer ses performances.

Le Scolatest Essilor
Il est constitué d’un boîtier comportant un éclairage interne. De chaque côté du boîtier il existe une lucarne de 4 centimètres sur 5. À l’intérieur, une bande rotative permet une
présentation isolée (dans la version standard du Scolatest), soit d’une des images de Pigassou d’un côté, soit d’une des 5 lettres du test de Sheridan-Gardiner (H, O, V, T et X) de
l’autre. La présentation du Scolatest se fait à 2,50 mètres. Une seule étude chez 385 enfants de 3 à 5 ans a comparé le Scolatest, pour la version lettres au test E de Snellen (en
présentation isolée), pour la version images au test d’Allen (test images considéré comme test de référence aux USA). Seule la comparaison avec le E de Snellen sera détaillée,
puisque le test d’Allen n’est pas utilisé en France. Les résultats de cette partie de l’étude sont présentés dans le tableau 15. Le nombre d’enfants ayant une acuité visuelle supérieure à 20/30es était significativement plus élevé avec le Scolatest qu’avec l’échelle des E de Snellen, présentée à 6 mètres. Quand on présentait l’échelle des E de Snellen à la même distance que le Scolatest, la différence était toujours satistiquement significative, mais uniquement pour les acuités visuelles de 20/20es.

Ces résultats ne sont pas surprenants, compte tenu des résultats d’autres études ayant comparé le test de Sheridan-Gardiner au test E de Snellen, dejà détaillés plus haut.